Zastosowanie rezonansu magnetycznego w diagnostyce chorób miednicy kobiety

Podstawową metodą obrazową w diagnostyce zmian patologicznych w miednicy u kobiet jest badanie ultrasonograficzne (USG) wykonywane przez powłoki brzucha oraz sondą dopochwową. W razie wątpliwości diagnostycznych USG jest uzupełniane tomografią komputerową (TK). Ze względu na promieniowanie jonizujące i konieczność podania pacjentce środka kontrastowego zawierającego jod ta metoda ma jednak ograniczone zastosowanie, zwłaszcza u dzieci i kobiet w wieku rozrodczym, ciężarnych i osób uczulonych na jod. Rezonans magnetyczny, którego działanie opiera się na wykorzystaniu pola magnetycznego i w którym stosowane są środki kontrastowe nie zawierające jodu, znajduje coraz szersze zastosowanie w ginekologiczno-położniczej, urologicznej i onkologicznej diagnostyce kobiet. Oprócz aspektów bezpieczeństwa wpływa na to również bardzo wysoka rozdzielczość liniowa i kontrastowa metody, specyficzność tkankowa i możliwość wielopłaszczyznowego obrazowania. Ponadto udane próby zastępowania bardziej inwazyjnych technik diagnostycznych, jak histerosalpingografia, limfografia, urografia, arteriografia, planimetria rentgenowska ich odpowiednikami w metodzie MR powodują, że rezonans magnetyczny staje się istotnym narzędziem diagnostycznym dla ginekologów-położników, urologów i onkologów.

Ogromna różnorodność wad wrodzonych układu moczowo-płciowego nie pozwala na ich szczegółowe omówienie w ramach tego artykułu. Należy jednak zaznaczyć, iż w chwili obecnej uważa się, że rezonans magnetyczny dostarcza najpełniejszej informacji o morfologicznych cechach nieprawidłowo wykształconego układu moczowo-płciowego i powinien być stosowany jako najważniejsze badanie u dziewcząt i młodych kobiet z podejrzeniem istnienia takiej wady (13), jeżeli badanie USG nie dostarcza pełnej informacji na jej temat (17).

Jednym z wielu elementów diagnostyki niepłodności jest ocena drożności jajowodów, dokonywana na podstawie rentgenowskiej histerosalpingografii. Technika rezonansu magnetycznego stworzyła możliwość wykonania tego badania bez stosowania promieniowania jonizującego, po podaniu środka kontrastowego do jamy macicy w ten sam sposób, jak do klasycznego badania. Poza brakiem narażenia na promienie X, zaletą histerosalpingografii MR jest możliwość jednoczasowej oceny morfologicznej innych narządów miednicy i stwierdzenia nieznanej wcześniej patologii, wadą natomiast jest brak możliwości przywrócenia drożności jajowodów (26).

Ze względu na konieczność określenia stopnia zaawansowania raka szyjki i raka trzonu macicy oraz konieczność różnicowania łagodnych i złośliwych guzów jajnika przed podjęciem decyzji o wyborze metody leczenia, rezonans magnetyczny staje się metodą z wyboru w diagnostyce tych stanów, jako że dostarcza najbardziej precyzyjnych informacji spośród wszystkich badań obrazowych. Dynamiczny rozwój metody spowodował, że do użytku klinicznego weszły już cewki dopochwowe, służące do określania stopnia zaawansowania nie tylko raka szyjki macicy, ale również raka trzonu i do badań spektroskopowych. Metodą spektroskopii rezonansu magnetycznego (MRS), polegającą na określaniu składników biochemicznych badanej tkanki, próbuje się oceniać stopień zaawansowania oraz odpowiedź nowotworów na chemioterapię (3).

Badania obrazowe, w tym MR, nie służą do wykrycia guza, który zazwyczaj jest już wcześniej rozpoznany innymi metodami (badaniem ginekologicznym, cytologicznym, biopsją).

Ocena stopnia zaawansowania tego nowotworu opiera się na klasyfikacji FIGO lub na systemie TNM. Wartość badania MR w tej ocenie szacowana jest na powyżej 80%, a w wielu pracach – na powyżej 90% (16, 22). Głębokość naciekania szyjki można określić na podstawie zaburzenia jej warstwowej budowy, widocznej najlepiej w obrazach T2-zależnych w płaszczyźnie strzałkowej. Błona śluzowa wyścielająca kanał szyjki ma w nich sygnał hiperintensywny, zaś podścielisko włókniste wykazuje niską intensywność sygnału. Zwykle rak szyjki macicy widoczny jest w badaniu MR w stadium IB jako hiperintensywne ognisko na tle ubogosygnałowego podścieliska (ryc. 1). W II stopniu zaawansowania guz nacieka górne 2/3 pochwy, co w obrazie MR powoduje zanik niskiego sygnału ściany pochwy lub jej hiperintensywne pogrubienie (ryc. 2). Rozprzestrzenianie się zmiany do przymacicza (IIB) rozpoznaje się w płaszczyźnie poprzecznej – w obrazach T2-zależnych przerwany zostaje ubogosygnałowy pierścień podścieliska, w T1 – zaś – na tle hiperintensywnej tkanki tłuszczowej otaczającej szyjkę badanie uwidacznia nieprawidłową tkankę o niższej intensywności sygnału. Technika saturacji tkanki tłuszczowej i dożylne podanie środka kontrastowego zazwyczaj rozstrzygają wątpliwości dotyczące przejścia procesu do przymacicza. W stadium IIIA opisane wyżej cechy naciekania ściany pochwy widoczne są w jej dolnej 1/3. Stopień zaawansowania IIIB charakteryzuje się naciekiem przymacicz dochodzącym do mięśni miednicy lub naczyń biodrowych. Jeżeli proces zajmuje moczowód, badanie pozwala uwidocznić jego poszerzenie powyżej miejsca naciekania. W stadium IVA MR uwidacznia cechy naciekania pęcherza moczowego i odbytnicy: w obrazach T2-zależnych przerwana zostaje prawidłowa, ubogosygnałowa ściana tych narządów, a hiperintensywny guz może wpuklać się do ich światła.

Badanie MR służy również do oceny zajęcia węzłów chłonnych i przerzutów odległych – dotyczy to zarówno raka szyjki macicy, jak i wszelkich innych nowotworów złośliwych miednicy, o których będzie mowa w dalszej części artykułu. W tym miejscu wspomnieć zatem należy o obiecujących rezultatach limfografii MR z zastosowaniem specyficznych środków kontrastowych, podawanych dożylnie i docierających do węzłów chłonnych drogą limfatyczną, po przejściu przez ściany naczyń włośniczkowych. Te supermałe cząsteczki tlenku żelaza (ang. USPIO – ultrasmall iron oxide particles) powodują utratę sygnału z miejsca wychwytu w obrazach T2-zależnych. Jako że przerzuty do węzłów chłonnych nie wychwytują środka kontrastowego, podanie USPIO stwarza wyraźną różnicę obrazu MR między prawidłowymi a metastatycznie zmienionymi węzłami chłonnymi. Tak więc zastosowanie kliniczne tego środka kontrastowego daje szansę uwidocznienia przerzutów w niepowiększonych węzłach chłonnych, a także odróżnienia węzłów powiększonych odczynowo od przerzutowych (5, 14).

Metoda MR stosowana jest do oceny pooperacyjnej w przypadkach raka szyjki macicy i nowotworów miednicy w ogóle, do różnicowania wznowy guza i zmian pooperacyjnych, a także do oceny efektów radio- i chemioterapii. Oprócz obliczania objętości guza na podstawie badania morfologicznego (20), stosuje się również ocenę czasu i stopnia wzmocnienia guza w dynamicznym badaniu po podaniu środka kontrastowego. Porównanie czasu początku wzmocnienia i czasu do osiągnięcia jego szczytu w badaniach wykonywanych przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia dostarcza istotnych informacji na temat odpowiedzi na stosowane leczenie (8).

Stopień zaawansowania tego nowotworu określa się również na podstawie klasyfikacji FIGO lub systemu TNM. Ocena głębokości naciekania jest oparta na wykazaniu zaburzenia prawidłowej warstwowej budowy macicy. Błona śluzowa jest w nich hiperintensywna i jest oddzielona od błony mięśniowej

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.