Miejsce steroidoterapii w leczeniu polipów nosa w świetle doniesień ostatnich lat

Polipy nosa są jednostką chorobową od dawna znaną ludzkości (Hipokrates), jednak pomimo to kwestie dotyczące jej etiologii i patogenezy, a co się z tym pośrednio wiąże optymalnych metod leczenia, są nadal przedmiotem dyskusji (23, 41, 42, 83) i podlegają ciągłej ewolucji (9). Nie ulega wątpliwości, że jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest fakt braku modelu zwierzęcego, na którym można byłoby prześledzić np. tworzenie się polipa we wczesnych fazach rozwoju (37), gdyż schorzenie to występuje w zasadzie tylko u ludzi (18, 58).

Wg definicji zaproponowanej przez Zeigera, polip to nienowotworowy obrzęk błony śluzowej nosa, z obecnością płynu i komórkami oraz gruczołami, zawierający nieliczne naczynia krwionośne, wychodzący niemal wyłącznie z komórek sitowych do jamy nosa (91). Trafność tej definicji potwierdzają, m.in. badania histologiczne i cytologiczne polipów (89). Na skutek specyficznego, bogatego ukrwienia oraz luźnej struktury tkanki podśluzowej, błona śluzowa nosa w ogóle, a w obrębie ściany bocznej (kompleks ujściowo-przewodowy) w szczególności, posiada olbrzymią zdolność zarówno do fizjologicznej, jak i patologicznej zmiany swej grubości (48). W chwili obecnej przeważa pogląd, że etiologia polipów jest wieloczynnikowa, z udziałem licznych elementów wyzwalających miejscowe mechanizmy obronne w błonie śluzowej nosa. Dodatkowo, występowanie polipowatości w takich schorzeniach, jak mukowiscydoza, triada aspirynowa czy zespół Kartagenera, każą traktować polipy, jako ograniczoną do błony śluzowej nosa, miejscową manifestację chorób ogólnoustrojowych (75).

Przypuszczalny przebieg zdarzeń mogący prowadzić do powstania polipa obrazuje poniższy schemat (23) (ryc. 1).

Choć ze schematu wynika, że pierwotna przyczyna tworzenia się polipa pozostaje nadal nieznana i istnieją na ten temat przeróżne teorie, to wszyscy są zgodni, że na pewnym etapie dochodzi do przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa (29), czego morfologicznym wykładnikiem, jest m.in. obecność w niej nacieków eozynofilowych, bądź rzadziej neutrofilowych (26). Podział polipów nosa zaproponowany w latach 70-tych przez Myginda (55), oparty o to kryterium jest o tyle ważny, że posiada bezpośrednie przełożenie na obecnie stosowane metody leczenia (90). Ok. 85% wszystkich polipów nosa stanowią polipy eozynofilowe i właśnie ta grupa dobrze reaguje na leczenie steroidami (57). Polipy neutrofilowe nie poddają się tej formie leczenia (90), co jest o tyle dziwne, że udowodniono hamujący wpływ glikokortykosteroidów na ekspresję insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-I) (25), uważanego za zasadniczy czynnik odpowiedzialny za tworzenie się tej odmiany polipów (65).

Jeśli chodzi o obecne w polipach komórki tuczne (36, 53), to choć steroidy nie posiadają praktycznie żadnego wpływu na ich degranulację, mogą wpływać na zmniejszenie ich ilości poprzez hamowanie wytwarzania IL-3 (47).

W odniesieniu do polipów eozynofilowych nie wyjaśniono co stanowi zasadniczą przyczynę odpowiedzialną za gromadzenie się komórek kwasochłonnych w obrębie błony śluzowej nosa. W ostatnich latach pojawiły się przesłanki pozwalające wnioskować, że czynnikiem odpowiedzialnym za miejscową eozynofilię może być GM-CSF (26). Ponieważ napływające eozynofile same są bogatym źródłem GM-CSF, dochodzi prawdopodobnie do powstania samonapędzającego się mechanizmu zapalnego (29). Inne badania sugerują, że podobną funkcję spełniać może inny silny czynnik chemotaktyczny wydzielany przez komórki śródbłonka i eozynofile jakim jest RANTES (1). Synteza i wydzielanie GM-CSF, RANTES jak też wielu innych cytokin prozapalnych są silnie hamowane przez leki steroidowe (47).

Istnieją dane w piśmiennictwie, które sugerują, że również wzajemne stosunki ilościowe określonych subpopulacji limfocytów oraz komórek HLA DR+ w obrębie błony śluzowej nosa wpływać mogą na formowanie się polipa (78). Z badań wynika, że steroidy donosowe zmniejszają liczbę limfocytów, m.in komórek T CD3+ i T CD4+ w tkance polipa (32).

Wykazane podwyższone poziomy metabolitów kwasu arachidonowego w tkance polipów pozwalają przypuszczać, że również substancje takie jak leukotrieny mogą być odpowiedzialne za ich tworzenie się (88). Wpływ steroidów na syntezę lipokortyny-1 (indukcja genu) a więc pośrednio na kaskadę kwasu arachidonowego jest od dawna postulowany (47), choć niektóre badania dowodzą, że leki te nie mają raczej wpływu na stopień uwalniania leukotrienów przez eozynofile (16, 34).

Na uwagę zasługuje też fakt, że stężenia większości interleukin w tkance polipów nosa i w jego błonie śluzowej nie różnią się od siebie w istotny sposób (30).

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.