Zaopatrzenie chirurgiczne złamań patologicznych kości długich

U ok. 1/3 chorych onkologicznie występują przerzuty nowotworu do kośćca. Około 1/4 chorych z potwierdzonymi przerzutami do kości doznaje złamań patologicznych. Złamania te dotyczą zwykle kręgosłupa, żeber, miednicy, a tylko w 20% kości długich, głównie kości udowej i ramiennej. Ze względu na zachowanie sprawności czynnościowej te ostatnie mają największe znaczenie.

Złamania kości nacieczonych przerzutami często występują bez urazu i dlatego ostry ból kości z towarzyszącym upośledzeniem czynnościowym powinien nasuwać podejrzenie złamania patologicznego. Nierzadko jest to pierwszy symptom uogólnionej choroby nowotworowej. Nowotwory dające najczęściej przerzuty do kości to: rak sutka – w 61%, rak gruczołu krokowego – 49,2%, rak płuca – 33,5%, rak nerki – 23%. Niektórzy autorzy szacują ten odsetek na znacznie wyższym poziomie.

Badanie radiologiczne jest najczęściej stosowaną metodą wykrywania przerzutów w kości. Uwidaczniają się one jako ogniska osteolityczne niszczące kość (rak sutka, szpiczak, rak nerki, tarczycy i płuca) lub ogniska osteoblastyczne z zagęszczeniem struktury kości (głównie rak gruczołu krokowego). Nierzadko są to ogniska mieszane, osteolityczno-osteoblastyczne. Badanie scyntygraficzne Tch-99 pozwala niejednokrotnie wcześniej wykryć ogniska patologicznej tkanki i umożliwia szybki przegląd całego kośćca. Jest to jednak badanie nieswoiste dla przerzutów, tak więc metody te wzajemnie się uzupełniają.

W przypadkach, w których scyntygrafia całego kośćca wykrywa podejrzane ogniska, które nie mogą być jeszcze uwidocznione badaniem radiologicznym, można wykonać badanie podejrzanych okolic metodą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, celem potwierdzenia obecności przerzutów bezobjawowych w badaniu radiologicznym.

W niektórych przypadkach silnego bólu występującego bez cech złamania w obrazie radiologicznym wskazane jest leczenie chirurgiczne zapobiegające złamaniu. Plan leczenia podejmowany po radiologicznym potwierdzeniu złamania wymaga starannego rozważenia. Ból w miejscu złamania oraz ograniczenie zdolności chorych do poruszania się, przyspieszają proces wyniszczenia i skazują chorego na wegetację. Unieruchomienie w gipsie rzadko prowadzi do zrostu, utrudnia pielęgnację, przyspiesza występowanie powikłań ogólnoustrojowych i nasila dolegliwości związane z chorobą podstawową. Z tego powodu operacyjne leczenie złamań patologicznych jest postępowaniem najbardziej korzystnym i celowym. Bardzo ważna jest kwalifikacja do określonego rodzaju zabiegu – osteosyntezy (przeważnie śródszpikowej), protezy stawowej z cementem kostnym czy rekonstrukcji – w zależności od ogólnego stanu pacjenta i rokowania. Paliatywne leczenie chirurgiczne pozwala w krótkim czasie na rehabilitację i przywrócenie sprawności, co pociąga za sobą uniknięcie zaników mięśniowych, zmniejszenie liczby powikłań zatorowo-zakrzepowych, niższe koszty leczenia i zapobiega społecznej izolacji pacjenta.

Rokowanie jest uzależnione od liczby przerzutów oraz stopnia złośliwości nowotworu. W przypadku pojedynczych przerzutów nowotworów chemio- i promienioczułych, możliwe jest długotrwałe przeżycie w związku z systemową chemio-, hormono- i radioterapią.

W Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie w latach 1995-99 leczono 32 chorych ze złamaniami patologicznymi kości długich. Stan ogólny chorych i stopień zaawansowania procesu nowotworowego pozwoliły na leczenie chirurgiczne 28 pacjentów, w tym 20 kobiet (71,4%) i 8 mężczyzn (28,6%). Wiek chorych wynosił od 33 do 82 lat (średnio 64,6%), w tym 82% pacjentów było w wieku powyżej 50. roku życia.

W 8 przypadkach (28,6%) złamanie patologiczne było pierwszym objawem toczącej się choroby nowotworowej. U pozostałych chorych okres od rozpoznania choroby nowotworowej do wystąpienia złamania wynosił od 3 miesięcy do 5 lat. Przyczyną złamania był u 8 chorych uraz (przeważnie upadek), u pozostałych 20 pacjentów do złamania doszło samoistnie.

Wśród analizowanych przypadków 19 złamań (54,3%) dotyczyło kości udowej, 16 kości ramiennej (45,7%). U 6 chorych leczono mnogie złamania na bazie przerzutów, dotyczące dwu a nawet trzech kości (tab. 1).