Immunoprofilaktyka zakażeń Streptococcus pneumoniae wobec narastającej oporności na leki przeciwbakteryjne

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia około 4-5 milionów zgonów wśród dzieci spowodowanych jest ostrym zakażeniem układu oddechowego. Według danych Centrum Kontroli Zakażeń (CDC) w USA wśród infekcji bakteryjnych największą śmiertelność obserwuje się w przebiegu zakażeń wywołanych przez S. pneumoniae. Najwyższą umieralność wśród dorosłych notuje się z powodu zapalenia płuc, zaś u dzieci poniżej 2 roku życia z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i bakteremii (1).

S. pneumoniae jest powszechnie występującym patogenem bakteryjnym, kolonizującym drogi oddechowe, jak również wywołującym inwazyjne zakażenia u ludzi. Kolonizacja górnych dróg oddechowych dotyczy 20-40% zdrowych dzieci i 5-10% zdrowych dorosłych zależnie od środowiska i czynników sprzyjających. Nosicielstwo jest obserwowane częściej u młodszych dzieci oraz osób w podeszłym wieku, a także personelu medycznego, pensjonariuszy domów opieki i placówek opiekuńczych (2). S. pneumoniae jest najczęstszą przyczyną płatowego i odoskrzelowego zapalenia płuc i opłucnej, jednym z 3 głównych patogenów wywołujących zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicy, zapalenia ucha środkowego, zatok, ropnego zapalenia stawów, ponadto drugą co do częstości przyczyną bakteryjnych powikłań grypy. Zakażenia wywoływane przez S. pneumoniae charakteryzują się wysokim odsetkiem posocznic i ciężkich powikłań oraz zgonów. Najcięższe zakażenia obserwuje się u osób należących do skrajnych grup wiekowych, w tym noworodków i dzieci do 3 roku życia oraz osób po 65 roku życia. Duża częstość występowania tych zakażeń u dzieci młodszych związana jest z fizjologicznym upośledzeniem odpowiedzi immunologicznej na wielocukrowe antygeny otoczkowe, które będąc antygenami T-niezależnymi, nie pobudzają limfocytów T, co powoduje brak rozwoju trwałej pamięci immunologicznej i spowolnienie eliminacji patogenu. Przeciwciała, które powstają w wyniku zakażenia mają słabsze własności bakteriobójcze i opsonizujące wobec żywych drobnoustrojów, nie zapewniają także trwałej ochrony przed kolejnym zakażeniem (3, 4). Większość zakażeń pneumokokowych ma charakter endogenny, drobnoustroje rozprzestrzeniają się przez ciągłość lub drogą krwiopochodną, a między osobnikami drogą kropelkową. Jeśli w przebiegu zakażenia dojdzie do bakteremii, to u pacjentów z przewlekłymi schorzeniami lub upośledzoną odpornością dochodzi do szybkiego namnażania się drobnoustrojów i posocznicy. Taki stan stanowi zagrożenie życia pacjenta. Zakłada się, iż około 20% wszystkich zgonów w wyniku zakażeń pneumokokowych stanowią zgony wywołane zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, przy czym procent ten jest znacznie wyższy, gdy dojdzie do bakteremii. Umieralność w wyniku posocznicy wynosi 15-25% w zależności od wieku chorego i obecności dodatkowych czynników obciążających.

Opisano różne czynniki predysponujące do wystąpienia zakażeń pneumokokowych, najważniejsze z nich to przebywanie w dużych zbiorowościach (żłobki, przedszkola, szkoły, domy opieki, więzienia), alkoholizm, cukrzyca, anemia, wrodzone i nabyte zespoły zaburzeń odporności, zakażenie HIV, stan po splenektomii, zespół nerczycowy, choroba nowotworowa, przewlekłe schorzenia układu oddechowego, układu krążenia, nerek. Większa podatność na zakażenia pneumokokowe związana jest w tych populacjach z zaburzeniami układu odporności miejscowej i/lub ogólnej, upośledzeniem odporności komórkowej lub osłabioną eliminacją patogenu.

Zróżnicowanie wielocukrowych antygenów otoczkowych było podstawą do opracowania klasyfikacji opartej na różnicach antygenowych poszczególnych serotypów. Obecnie poznanych jest 90 serotypów Streptococcus pneumoniae. Występowanie poszczególnych serotypów wydaje się być odmienne u dzieci i u dorosłych, jak również obserwuje się różnice w zdolności do kolonizacji dróg oddechowych. I tak na przykład serotypy o numerach 2, 3, 5, 8, 14 rzadko występują u nosicieli, ale są izolowane częściej z zakażeń inwazyjnych, natomiast serotypy 1, 4, 6, 7, 9, 12F, 15, 19F, 23F, 24F powszechnie kolonizujące górne drogi oddechowe, są również odpowiedzialne za klinicznie istotne zakażenia u dzieci i dorosłych (5). W Polsce najczęściej z zakażeń ośrodkowego układu nerwowego izoluje się pneumokoki o serotypach 3, 8, 22F i 23F, a z innych zakażeń serotypy 6, 9, 14 i 23F.

Najważniejszymi czynnikami zjadliwości są: otoczka o właściwościach antyfagocytarnych, pneumolizyna hemolizująca krwinki czerwone i warunkująca objawy zapalne, adhezyna odpowiedzialna za przyleganie do komórek nabłonka gardła, białko Psp A, proteaza IgA, neuramidaza i amidaza (autolizyna).

Od połowy lat 60. izolujemy szczepy S. pneumoniae niewrażliwe na penicylinę, a w kolejnych latach stwierdzono narastającą częstość występowania tych szczepów w Australii, USA, a następnie w Europie (6). Pod koniec lat 70. odnotowano pierwsze szczepy wielooporne, niewrażliwe na penicylinę, tetracykliny, erytromycynę, klindamycynę, chloramfenikol i kotrimoksazol. W ciągu następnej dekady szczepy wielooporne izolowano ze wzrastającą częstotliwością na całym świecie. W ciągu ostatnich 15 lat rozprzestrzenienie oporności osiągnęło niespotykaną dotychczas skalę, w niektórych krajach (Węgry, Hiszpania) odsetek izolatów opornych sięga poniżej 40%, we Francji, Portugalii, Ameryce Północnej i Japonii sięga 20%. Większość dotychczas opisanych szczepów opornych na penicylinę należy do serotypów 6B, 9V, 14, 19F, 23F (6-8).

Obniżona wrażliwość na penicylinę wśród S. pneumoniae powoduje konieczność stosowania wyższych stężeń antybiotyku, w latach 60. stężenie 0,02 mg/ml lub niższe penicyliny było wystarczające do zahamowania wzrostu drobnoustroju, obecnie szczepy średniowrażliwe charakt

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.