Rola radioterapii w opiece paliatywnej

Wojciech Leppert¹, Piotr Milecki², Jacek Łuczak¹, Grażyna Stryczyńska²

WSTĘP

Według danych z piśmiennictwa, znaczna część kursów napromieniania w ośrodkach onkologicznych jest prowadzona z założeniem leczenia paliatywnego, a wielu chorych napromienia się kilkakrotnie w przebiegu choroby nowotworowej (1). Wynika stąd, że radioterapia jest istotnym elementem leczenia objawowego w zaawansowanej chorobie nowotworowej, co wskazuje na konieczność bliskiej współpracy jednostek opieki paliatywnej z zakładami radioterapii. Niezbędne jest także włączenie podstawowych wiadomości dotyczących paliatywnego napromieniania do programów edukacji medycyny paliatywnej (2). Pod pojęciem radioterapii rozumiemy leczenie prowadzone przy użyciu promieni jonizujących, mające na celu zniszczenie jak największej liczby komórek nowotworowych. Wyróżniamy dwa rodzaje radioterapii:

– teleradioterapię – leczenie prowadzone przy użyciu źródła znajdującego się na zewnątrz, w pewnej odległości od napromienianych tkanek,

– brachyterapię – leczenie przy użyciu źródła promieniowania będącego w bezpośrednim kontakcie z guzem.

Źródłem promieniowania są obecnie najczęściej przyspieszacze liniowe emitujące wysokoenergetyczne fotony i elektrony (teleradioterapia) oraz izotopy promieniotwórcze np. cez 137, iryd 192 (brachyterapia). W zależności od zamierzonego celu radioterapii wyróżnia się leczenie radykalne i paliatywne. Napromienianie radykalne ma na celu całkowite usunięcie guza nowotworowego i wymaga zastosowania wysokiej dawki całkowitej wynoszącej zwykle od 50 do 70 Gy, podanej w małych dawkach dziennych (frakcyjnych). Zastosowanie małych dawek frakcyjnych, pozwala na naprawę oraz regenerację zdrowych tkanek. Podstawowym efektem wywołanym przez promieniowanie jonizujące jest spowodowanie pęknięć obu nici DNA (3). Procesy naprawy uszkodzeń popromiennych DNA w komórkach guza są mniej wydolne niż w komórkach prawidłowych. Efektem tego jest większe uszkodzenie komórek nowotworowych niż zdrowych. Ponadto, niektóre pierwotnie oporne na uszkodzenia popromienne komórki nowotworowe mogą stać się bardziej wrażliwe, dzięki wzrostowi nasycenia tlenem komórek guza (4).

CELE I WSKAZANIA DO PALIATYWNEJ RADIOTERAPII

Radioterapia paliatywna jest stosowana w celu poprawy jakości życia i niekiedy jego wydłużenia, poprzez zmniejszenie dolegliwości lub zapobieganie ich wystąpieniu. Do tego celu najczęściej nie jest konieczna całkowita eliminacja guza, a więc dawki rzędu 50 do 70 Gy z reguły nie są wymagane. Stosuje się natomiast niższe dawki całkowite oraz większe dawki frakcyjne (dzienne), co powoduje skrócenie czasu leczenia, który zwykle wynosi od jednego do kilku dni. Ma to duże znaczenie w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej, ponieważ długie leczenie może być bardzo obciążające i powodować niepotrzebną stratę i tak ograniczonego czasu chorego. Przed kwalifikacją do leczenia należy uwzględnić wiele istotnych czynników, które mogą w znaczący sposób wpłynąć na ostateczny rezultat radioterapii (5). Do najważniejszych należy zaliczyć:

– ustalenie czy objawy spowodowane są zmianą nowotworową, którą zamierza się napromieniać,

– lokalizację guza pierwotnego lub przerzutu,

– promienioczułość nowotworu,

– stan ogólny chorego.

Ustalenie przyczyny dolegliwości niekiedy natrafia na trudności i z reguły związane jest z wykonywaniem dodatkowych badań diagnostycznych. Dopiero po upewnieniu się, że przyczyną dolegliwości jest zmiana nowotworowa, którą zamierza się napromieniać można rozpocząć leczenie. Ważnym czynnikiem wpływającym na podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia jest lokalizacja zmiany pierwotnej lub przerzutu. W przypadku przerzutu do kości, radioterapia może zmniejszyć ból i nie spowodować istotnych objawów ubocznych. Natomiast przy zaawansowanych nowotworach trzustki, którym towarzyszą dolegliwości bólowe, nudności i wymioty napromienianie w niewielkim stopniu wpływa na łagodzenie objawów i może nawet spowodować ich nasilenie. Wskazane jest wówczas zastosowanie analgetyków i leków przeciwwymiotnych (6, 7). Powyższy przykład dobrze ilustruje fakt, że napromienianie jest tylko jedną z kilku dostępnych metod terapii i niejednokrotnie właściwe użycie środków farmakologicznych pozwala na uzyskanie bardziej korzystnych efektów leczenia objawowego.

Należy również podkreślić możliwość stosowania innych rodzajów terapii przeciwnowotworowej. W sytuacji choroby uogólnionej dobre efekty można niejednokrotnie uzyskać poprzez zastosowanie hormonoterapii w raku gruczołu piersiowego, stercza i trzonu macicy. Rzadziej stosowanym leczeniem jest paliatywna chemioterapia, ponieważ ten sposób postępowania częściej powoduje objawy uboczne. Chemioterapia stosowana jest najczęściej u chorych z dobrym stanem sprawności (ECOG 0 – 1, Karnofsky > 70%), z rozpoznaniem nowotworu wrażliwego na leczenie cytostatykami np. raka drobnokomórkowego płuca. Coraz częściej stosowaną metodą postępowania przeciwnowotworowego jest podawanie cytokin. Przykładem immunoterapii może być zastosowanie interferonu-alfa i interleukiny-2 w leczeniu paliatywnym czerniaka złośliwego i raka nerki. Podawanie cytokin wiąże się także z dość licznymi objawami ubocznymi, stąd podobnie jak przy chemioterapii, konieczny jest odpowiedni dobór chorych do tego rodzaju leczenia.

Wrażliwość tkanki nowotworowej na promienie jonizujące ma mniejsze znaczenie w paliatywnej radioterapii niż w leczeniu o załażeniu radykalnym, ponieważ nie jest tutaj konieczna całkowita eliminacja guza. Decyzja o stosowaniu radioterapii u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową powinna być podjęta z rozwagą. Napromienianie niejednokrotnie nie daje natychmiastowego efektu, np. przy przerzutach do kości efekt leczenia można zaobserwować dopiero po kilku tygodniach lub później (8, 9). Ważnym czynnikiem, który wpływa na podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia jest stan ogólny chorego. Należy podkreślić, że chorzy w złym stanie ogólnym rzadko odnoszą korzyści z radioterapii.

W paliatywnym napromienianiu należy używać prostych technik, które dzięki szybkiemu wprowadzeniu pozwalają na skrócenie czasu leczenia. Jest to szczególnie istotn

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.