Patomechanizm i leczenie farmakologiczne bólu neuropatycznego

Liczne badania wykazują że około 30% pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej cierpi z powodu bólu neuropatycznego. Pacjenci przeważnie odczuwają więcej niż jeden rodzaj bólu. Najczęściej ma on charakter mieszany – bólowi neuropatycznemu towarzyszą inne zespoły bólowe (np. kostne lub trzewne). Ból neuropatyczny jest zaliczany do kategorii tzw. bólu trudnego do kontroli.

Istnieje wiele mechanizmów obwodowych i ośrodkowych powstawania bólu neuropatycznego, dużo z nich jest jeszcze niedostatecznie poznanych.

Ucisk na nerw powoduje ból z powodu podrażnienia nervi nervorum. W wyniku uszkodzenia nerwu, akson staje się generatorem patologicznych impulsów ektopowych (pod wpływem niewielkich bodźców lub samoistnie), które pojawiają się wzdłuż jego przebiegu. W uszkodzonym włóknie dochodzi do zmiany składu substancji troficznych doprowadzanych do ciała komórki zwoju grzbietowego, co zmienia metabolizm neuronu czuciowego a dalej prowadzi do zmian w wytwarzaniu i redystrybucji kanałów jonowych i receptorów błonowych odpowiedzialnych za generowanie impulsów czuciowych. Akson czuciowy po przecięciu obumiera w części dystalnej, podczas gdy w części bliższej rozpoczynają się procesy odtwórcze i zwyrodnieniowe. Powoduje to tworzenie się nerwiaków (neuroma), który wykazuje aktywność bez stymulacji, oraz sprzężenia („cross-talk”) pomiędzy sąsiadującymi włóknami. „Kiełki” powstające przy regeneracji nerwu są bardzo wrażliwe na bodźce mechaniczne lub chemiczne stając się równocześnie generatorami impulsów. W konsekwencji mamy do czynienia ze stałą falą nieprawidłowej, dośrodkowej impulsacji. Podobnie bardzo dużą ilość ektopowych wyładowań generują komórki zwojów rdzeniowych. Po uszkodzeniu włókna obwodowego, ośrodkowy układ nerwowy otrzymuje dużą ilość nieprawidłowych impulsów co często doprowadza do reorganizacji procesów ośrodkowych. Impulsy dośrodkowe powodują zmiany pobudliwości komórek rogów tylnych rdzenia kręgowego, co dalej prowadzi – poprzez przewagę procesów torowania nad hamowaniem – do generowania ich własnej aktywności bez konieczności pobudzania z obwodu. Ośrodkowy układ nerwowy wykazuje zdolność do modyfikacji swoich funkcji np. po uszkodzeniu nerwu (tzw. plastyczność oun). Zjawisko to jest powodem olbrzymiej różnorodności objawów bólu neuropatycznego w zależności od czasu i miejsca powstania, procesów patologicznych, zmienności osobniczej, wieku i wielu innych czynników (np neuralgia popółpaścowa rzadko pojawia się u osób młodych, prawdopodobnie odgrywa tutaj rolę także czynnik genetyczny).

Wydaje się, że jedną z ważniejszych ról w ośrodkowej sensytyzacji pełnią receptory NMDA (N-metylo-D-asparaginowe) dla pobudzających aminokwasów i neurokininowe NK-1, zlokalizowane postsynaptycznie w rogach tylnych rdzenia kręgowego. Istnieją dowody, że receptory NMDA biorą udział w wyzwalaniu nadmiernej i długotrwałej odpowiedzi bólowej w efekcie zjawiska nakręcania („wind-up”), pobudzanej przez powtarzający się, niewielki impuls drażniący włókno C. Włókna C zawierają cały szereg neuropeptydów: substancję P, CGRP (calcitonin gene related peptide), glutaminian, asparginian, tlenek azotu. Pobudzenie receptorów poprzez uwolnione neuropeptydy powoduje zmianę pobudliwości błony komórkowej, zwiększony napływ jonów wapniowych do komórki i uruchomienie szeregu procesów, które doprowadzają do ekspresji protoonkogenów i w ostateczności do długo trwającej (nawet stałej) zmiany aktywności neuronów. Podwyższenie komórkowego stężenia jonów wapniowych powoduje także zwiększoną aktywność enzymatyczną; dochodzi m. in. do wzrostu syntezy tlenku azotu, który bierze udział w mechanizmach powstawania bólu neuropatycznego prawdopodobnie poprzez zwiększenie uwalniania neurotransmiterów z zakończeń presynaptycznych.

W wyniku uszkodzenia nerwu obwodowego pojawiają się połączenia pomiędzy neuronami warstw II-V rogów tylnych rdzenia kręgowego. Jest to powodem włączenia w procesy transmisji bólu włókien A beta, które w normalnych warunkach nie mają wpływu na powstawanie odczuć bólowych. Uważa się, że ten mechanizm jest odpowiedzialny za powstanie allodyni.

Ból neuropatyczny często (u 20-30% pacjentów z bólem nowotworowym) związany jest z samą chorobą – uciskiem lub naciekiem tkanki nerwowej poprzez guz wychodzący z tkanek miękkich, kości, węzłów chłonnych (neuralgie nn. czaszkowych, nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowyc

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.