Kontrolowane badania kliniczne, możliwości i potencjalne błędy

Badania kliniczne już od ponad 40 lat stanowią podstawę oceny nowych leków i sposobów leczenia, a w okresie tym zwiększyła się zarówno ich liczba jak i złożoność. Obecnie podstawową formą badań klinicznych są randomizowane badania kliniczne, a ich prekursorem było badanie w 1948 r. mające na celu ocenę skuteczności streptomycyny w leczeniu gruźlicy płuc. Badania kliniczne tego typu, jeśli są prawidłowo zaprojektowane i wykonane, pozwalają na osiągnięcie powtarzalnych i rzetelnych wyników. Rondomizowane badania kliniczne polegają na losowym doborze chorych do badanych sposobów leczenia. Pozwala to na osiągnięcie grup chorych leczonych różnymi metodami, jednakże o porównywalnych cechach demograficznych, klinicznych i innych, uwzględniających czynniki mogące mieć potencjalny wpływ na wynik leczenia. W przypadku zastosowania klasycznych mechanizmów randomizacji, ani pacjent ani lekarz, nie znają sposobu leczenia przed rozpoczęciem badania. Uśrednienie grup chorych i osiągnięcie możliwie podobnego rozkładu potencjalnych czynników rokowniczych w każdej z leczonych grup pozwala na uniknięcie mylnych wyników spowodowanych heterogennością populacji pacjentów. W przeciwieństwie do doświadczeń np. w fizyce, gdzie obiekty poddawane ocenie są homogenne, w medycynie osiągnięcie homogennej populacji badanych obiektów jest niemożliwe. Dodatkowo, zmienność populacji wynika również ze zmienności odpowiedzi na leczenie i trudności z osiągnięciem idealnej powtarzalności zastosowanego schematu leczenia, np. zmienności w czasach podawania leku. Wielu lekarzy odczuwa jednak opory przed losowym wybieraniem sposobu leczenia. Również, pacjenci po uzyskaniu wyniku randomizacji mogą odmówić leczenia, a nawet utracić zaufanie do lekarza. Jednak w przypadku leczenia nowotworów złośliwych, tylko niewielki odsetek metod leczenia daje znamienne korzyści terapeutyczne, a więc wyleczenie wysokiego odsetka pacjentów. Ponadto daleko jeszcze do pełnego poznania patogenezy w tak bogatej i różnorodnej grupie chorób, jak choroby nowotworowe. Tak więc, randomizowane badania kliniczne pozostają jedną z najbardziej wiarygodnych metod porównywania wyników leczenia uzyskiwanych różnymi metodami.

Randomizacja pozwala na uniknięcie wielu potencjalnych błędów w doborze populacji chorych, prowadzeniu leczenia i analizie danych. Jeśli zaniecha się metody losowego doboru chorych i dokonuje się porównań retrospektywnych, a więc o znaczeniu historycznym możliwe jest popełnienie następujących ważniejszych błędów:

1. Błąd doboru chorych przez lekarza – dobór pacjentów, przeprowadzony przez lekarza, do nowego sposobu leczenia może być nieobiektywny.

2. Błąd doboru leczenia przez chorego – w przypadku badań, w których pacjenci mogą sami dobierać leczenie, co nie miało miejsca w przypadku grupy leczonej historycznie.

3. Błąd rozpoznania i oceny stopnia zaawansowania – metody stosowane do ustalenia rozpoznania i oceny stopnia zaawansowania muszą być identyczne. Ma to zwłaszcza szczególne znaczenie w przypadku porównania do grupy historycznej.

4. Leczenie wspomagające jest również źródłem potencjalnych błędów w ocenie wyników. Leczenie to powinno być identyczne dla obu grup chorych, ponieważ może wpływać na odległy wynik leczenia.

5. Metody oceny odzwierciedlają jakość uzyskanych danych. Jeżeli metody stosowane dla oceny wyników są różne to porównanie może być trudne do przeprowadzenia lub wręcz niemożliwe.

6. Czynniki rokownicze o największym znanym znaczeniu muszą być identyczne w przypadku obu grup.

Jednakże również badania randomizowane mogą nie ustrzec się od potencjalnych błędów, wewnętrznie związanych z projektem badania. Często zdarza się, że już po randomizacji okazuje się, że pewien odsetek pacjentów nie spełnia kryteriów włączania do badania. W większości takich przypadków prowadzący badanie decyduje o wyłączeniu tych osób z badania. Lecz, czy to rozumowanie jest uzasadnione? Jeżeli w ocenie przed włączeniem do badania pacjenci ci wydawali się spełniać kryteria to możliwym jest, że w grupie spełniających chwilowo kryteria włączenia jest pewna liczba chorych w zasadzie tych kryteriów nie spełniająca. Najrozsądniejszym wyjściem jest zatem zmiana protokołu badania, lub nie zezwolenie na wyłączenia z leczenia po przeprowadzeniu randomizacji. Tak więc wyłączenie chorych z badania po randomizacji powinno być ograniczone wyłącznie do przypadków spowodowanych czynnikami w pełni niezależnymi od autorów projektu. Poza tym częstym błędem popełnianym w ocenie badań klinicznych jest przyjmowanie braku statystycznie znamiennej różnicy pomiędzy sposobem leczenia jako braku faktycznej różnicy. Należy brać pod uwagę liczbę leczonych osób i planową korzyść ze stosowanego leczenia. Zakładając, że jeden ze sposobów leczenia zapewnia poprawę przeżyć o 5% to badanie kliniczne przeprowadzone na 200 chorych nie jest w stanie wykazać tej różnicy w sposób statystycznie znamie

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.