Leczenie niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej

Leczenie chirurgiczne jest podstawowym i najskuteczniejszym sposobem postępowania w przypadku niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego. Zabieg operacyjny jest również uznaną metodą leczenia niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Często jednak wyniki leczenia chirurgicznego w tej grupie chorych są niezadowalające lub wręcz złe, zarówno ze względu na zaawansowanie choroby nowotworowej, jak i zły stan ogólny chorych.

Alternatywą leczenia chirurgicznego jest paliatywne leczenie farmakologiczne, którego celem jest zniesienie lub znaczne zmniejszenie dolegliwości związanych z niedrożnością i przywrócenie doustnej drogi odżywiania, co w wielu przypadkach umożliwia prowadzenie dalszego leczenia w hospicjum, a nawet w domu.

Niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej stanowi trudny problem kliniczny.

Niedrożność mechaniczna jest stosunkowo częstym powikłaniem u pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym jamy brzusznej lub miednicy mniejszej. Stanowi ona przyczynę ok. 3% zgonów chorych w schyłkowej fazie choroby nowotworowej (2). Niedrożność przewodu pokarmowego spowodowana progresją choroby nowotworowej może wystąpić w przypadku nowotworów pierwotnych o różnym umiejscowieniu narządowym, jednak najczęściej jest powikłaniem guzów pierwotnych jamy brzusznej lub miednicy mniejszej. Nowotwory jelita grubego i jajnika są najczęstszą przyczyną rozsiewu śródotrzewnowego powikłanego niedrożnością i w materiale większości autorów stanowią odpowiednio 10-28,4% i 5,5-42% (tab. 1) (1, 2, 4, 5, 8, 9, 10, 12, 20).

Niedrożność mechaniczna spowodowana śródotrzewnowym rozsiewem choroby nowotworowej ma charakter szczególny. Jak wykazują badania sekcyjne (2) i obraz śródoperacyjny (1) niedrożność ta ma zwykle charakter wielopoziomowy zwłaszcza gdy dotyczy jelita cienkiego (1, 2), a ma to najczęściej miejsce w przypadkach z przerzutami do sieci, licznymi nowotworowymi zrostami międzyjelitowymi, którym towarzyszy wysiew do otrzewnej (carcinomatosis peritonei) (2).

Charakterystyczną cechą niedrożności przewodu pokarmowego w wyniku progresji choroby nowotworowej jest powolny, skryty przebieg, o trudnym do określenia początku dolegliwości. Dolegliwości te mają długo przepuszczający, trudny do interpretacji charakter (5, 9, 10). Wraz z progresją choroby pojawiają się klasyczne objawy niedrożności przewodu pokarmowego takie jak:

– wymioty i nudności to najczęstszy i stały objaw niedrożności mechanicznej. Ich nasilenie zależne jest od poziomu niedrożności – uporczywe i chlustające wymioty połączone ze stałymi nudnościami w przypadku niedrożności na poziomie dwunastnicy i proksymalnej części jelita cienkiego (w 68-100% przypadków),

– niekolkowy ból brzucha spowodowany masą guza, hepatomegalią, wzdęciem brzucha, wodobrzuszem (w 90-92% przypadków),

– kolka jelitowa spowodowana rozdęciem jelit (w 72-76% przypadków),

– zatrzymanie stolca i gazów. Stopień utrudnienia pasażu jelitowego dzieli niedrożność na całkowitą i częściową (przepuszczającą),

– wzdęcie brzucha.

Do rzadszych objawów należą:

– rzekoma biegunka w przypadku przepuszczającej niedrożności na poziomie jelita grubego lub wtórnego upłynnienia zalegających mas kałowych na drodze bakteryjnej (5, 9),

– samoistna przetoka jelitowa zewnętrzna lub wewnętrzna (2).

Ustalenie przyczyny niedrożności i podjęcie optymalnej decyzji terapeutycznej są trudnymi problemami, które należy rozwiązać wspólnie z lekarzem bezpośrednio zajmującym się chorym. W przypadku podejrzenia każdej ostrej choroby jamy brzusznej zasadniczą kwestią jest wyłączenie skrętu lub zadzierzgnięcia jelita (np. uwięźnięta przepuklina pachwinowa, udowa, pępkowa, pooperacyjna), które będąc bezpośrednim stanem zagrożenia życia wymagają leczenia chirurgicznego w trybie natychmiastowym. Dla dalszego postępowania istotne jest czy niedrożność jest wynikiem uogólnionego śródotrzewnowego rozsiewu nowotworowego czy też spowodowana jest ona inną przyczyną.

Do istotnych elementów składających się na rozpoznanie należą:

– wynik badania klinicznego,

– przebieg choroby nowotworowej,

– dotychczas zastosowane leczenie.

Oprócz tego na decyzję terapeutyczną powinny mieć wpływ następujące dane:

– rozpoznanie pierwotne,

– stopień zaawansowania choroby nowotworowej,

– możliwości leczenia onkologicznego (czy nie są wyczerpane?),

– przebyte w przeszłości napromienianie i/lub operacje w obrębie jamy brzusznej lub miednicy mniejszej,

– oczekiwany okres przeżycia,

– stan wydolności – w przypadkach wątpliwych konieczna konsultacja anestezjologiczna co do ryzyka znieczulenia ogólnego,

– wola pacjenta i jego najbliższej rodziny.

Poniższe dane mogą być pomocne dla identyfikacji chorych z uogólnionym rozsiewem śródotrzewnowym (1, 5, 6, 14):

– trudny do określenia początek dolegliwości, stopniowe, niecharakterystyczne narastanie objawów niedrożności,

– stwierdzenie zaawansowanego stadium choroby nowotworowej już podczas leczenia pierwotnego,

– krótki czas pomiędzy pierwotnym leczeniem a wystąpieniem objawów niedrożności przewodu pokarmowego,

– wodobrzusze (zwłaszcza wymagające częstego wykonywania paracentezy) z obecnością komórek nowotworowych w płynie,

– zachowany, ale wydłużony czas pasażu środka cieniującego w badaniu rentgenowskim bez wyraźnych cech całkowitej niedrożności,

– wyczuwalne opory w jamie brzusznej, przerzuty do wątroby,

– przerzuty do płuc, wysięk do jamy opłucnej, inne przerzuty odległe,

– jednoczesna niedrożność na poziomie jelita cienkiego i grubego,

– wyniszczenie nowotworowe i zły stan ogólny.

Leczenie chirurgiczne należy rozważyć w każdym przypadku niedrożności przewodu pokarmowego u pacjenta z zaawansowaną chorobą nowotworową. Chirurg, przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia, powinien znaleźć odpowiedź na następujące pytania:

– po pierwsze – czy niedrożność spowodowana jest zmianami łagodnymi, guzem umiejscowionym w świetle jelita, czy wysiewem do jamy otrzewnej?

– po drugie – czy niedrożność jest częściowa czy całkowita, czy na poziomie dwunastnicy lub pierwszej pętli jelita cienkiego, czy bardziej dystalnie?

– po trzecie – jaki jest stan wydolności pacjenta, stopień zaawansowania choroby nowotworowej i oczekiwane przeżycie?

Decyzja o leczeniu operacyjnym powinna zakładać śródoperacyjne stwierdzenie pozwalającej się skorygować przyczyny niedrożności poprzez wykonanie odcinkowej resekcji jeli

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.