Leczenie operacyjne przerzutów do wątroby

Stopień klinicznego zaawansowania raka jest jednym z najistotniejszych elementów wpływających na rokowanie oraz rodzaj stosowanego leczenia. U chorych z odległymi makro- i mikroprzerzutami do węzłów chłonnych lub narządów miąższowych rokowanie jest poważne. Pomimo stałego rozwoju metod wczesnej diagnostyki, techniki operacyjnej i sposobów terapii uzupełniającej, nawrót choroby jest najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie pacjentów.

Częste umiejscowienie nowotworowych zmian przerzutowych w wątrobie wynika z uwarunkowań anatomicznych i biologicznych. Przez ten narząd przepływa około 30% rzutu tętniczego serca, oraz całość krwi odpływającej z systemu wrotnego obejmującego dalszą część przełyku, żołądek, pęcherzyk i drogi żółciowe, trzustkę, śledzionę, dwunastnicę, jelito cienkie i grube oraz nadnercza. W większości przypadków przerzuty do wątroby występują równolegle z przerzutami o innym umiejscowieniu. Analiza wyników badań pośmiertnych wykonanych na grupie ponad 10000 zmarłych z powodu nowotworu wykazała, iż jedynie w 0,8% przypadków choroba była ograniczona do wątroby. Przerzuty do wątroby stwierdzono w 41% przypadków i były one 10-krotnie częstsze w grupie z rozpoznaniem raka przewodu pokarmowego (27). Wśród wielu nowotworów często przerzutujących do wątroby wymienia się przede wszystkim raki przewodu pokarmowego, a spośród nich głównie jelita grubego, żołądka, trzustki, następnie raki płuca oraz piersi. W przypadkach IV stopnia zaawansowania choroby, we wszystkich wymienionych nowotworach, częstość umiejscowienia odległych przerzutów w wątrobie przekracza 50%. W przypadkach raków jelita grubego odsetek ten sięga nawet 73%, co w znacznej mierze wynika z dużej i stale rosnącej częstości zachorowań, gdyż rak ten u obu płci zajmuje wysokie, drugie miejsce na liście najczęstszych nowotworów(26, 51). Przerzuty do wątroby występują u 25% chorych już w chwili rozpoznania choroby. U kolejnych 40-50% ujawniają się jako zmiany metachroniczne, a więc w czasie ponad 6 miesięcy od pierwotnego leczenia. W około 40% badań pośmiertnych wątroba jest jedynym miejscem wznowy procesu nowotworowego (10). Wśród chorych poddanych resekcji wątroby z powodu przerzutów, ponad 90% to chorzy z rakiem jelita grubego. Ma na to wpływ nie tylko znacząca ich liczba, ale i fakt osiągania najlepszych wyników leczenia przerzutów właśnie w tej grupie chorych. Wynika to po części z anatomii unaczynienia jelita grubego sprawiającej, że całość krwi odpływa z jelita krążeniem wrotnym do wątroby. Pozwala to mieć nadzieję, iż zmiany wykryte w wątrobie u chorych po leczeniu radykalnym ogniska pierwotnego, są jedynymi odległymi przerzutami raka. Za trafnością takiego rozumowania przemawiają po części wyniki leczenia operacyjnego przerzutów raka jelita grubego do wątroby. Jednak traktowanie wątroby jako doskonałego filtra, wychwytującego uwolnione przez guz komórki nowotworowe jest błędem. W zależności od doboru chorych i rozległości wykonanych zabiegów resekcyjnych, osiąga się od 20% do 40% przeżyć pięcioletnich, a nawroty u części chorych występują pod postacią krwiopochodnych ognisk pozawątrobowych.

W przypadku nowotworów innych narządów, często dających przerzuty do wątroby, zaawansowanie choroby wyklucza najczęściej możliwość leczenia tych przerzutów sposobami ograniczonymi do wątroby. Ogniska raka w wątrobie współwystępują wtedy zwykle z makro- lub mikroprzerzutami o innym umiejscowieniu. Do grupy tych nowotworów zalicza się raki żołądka, trzustki, płuca, piersi oraz mięsaki. Wyniki leczenia chorych z przerzutami tych nowotworów do wątroby są złe. Dotyczy to w szczególności chorych na raka górnego odcinka przewodu pokarmowego, u których leczenie nie ma istotnego wpływu na 5-letnie przeżycie, wynoszące poniżej 5%. Resekcję wątroby w tej grupie chorych można rozważać wyjątkowo, w wybranych przypadkach, najlepiej z izolowaną, pojedynczą, małą zmianą pojawiającą się po ponad dwóch latach od leczenia ogniska pierwotnego (30).

U wszystkich chorych zakwalifikowanych do leczenia miejscowego przerzutów do wątroby, konieczna jest staranna, systematyczna diagnostyka endoskopowa i obrazowa. Jej celem jest wykrycie innych, pozawątrobowych ognisk nowotworu, co w praktyce przekreśla szansę sukcesu tego rodzaju leczenia i wymaga zmiany postępowania. Częste i szybkie nawroty po resekcji wątroby u chorych z nowotworem ograniczonym rzekomo do wątroby, weryfikują nasze wyobrażenia o czułości i potencjalnej wartości predykcyjnej dostępnych metod diagnostycznych. Większość z tych badań w sprzyjających warunkach wykrywa zmiany makroskopowe o średnicy co najmniej 1 cm. Pozostawia to duże możliwości przeoczenia ognisk pozawątrobowych, w szczególności wznowy miejscowej (również węzłowej) oraz ognisk nowotworu na powierzchni otrzewnej (tzw. peritonitis carcinomatosa).

Wczesne wykrycie i precyzyjna ocena przerzutów do wątroby i potencjalnych pozawątrobowych ognisk raka, dają szansę na rozpoznanie nawrotu choroby na etapie, gdy możliwe jest leczenie radykalne. Wykrycie przerzutów do wątroby w okresie objawowym, a więc późno, przekreśla w praktyce możliwości leczenia radykalnego. Duża masa nowotworu z towarzyszącą hepatomegalią, objawy niewydolności miąższu wątroby, osłabienie, brak łaknienia, czy przemijające stany podgorączkowe, świadczą zwykle o zajęciu znaczącej części miąższu i braku możliwości radykalnego leczenia chirurgicznego. Są też niezależnymi czynnikami rokowniczymi, wpływającymi na przewidywany czas życia chorych (29).

Do resekcji wątroby z powodu przerzutów raka jelita grubego kwalifikuje się 5-10% pacjentów uprzednio leczonych radykalnie. W przypadku tych chorych istotnego znaczenia nabiera kontrola pooperacyjna. Typowe badania kontrolne u chorych po resekcji jelita grubego z powodu raka obejmują badania biochemiczne krwi (poziom bilirubiny, transaminaz i fosfatazy zasadowej), badanie poziomu antygenu karcinoembrionalnego CEA, badanie ultrasonograficzne brzucha oraz okresowe badania endoskopowe z oceną zespolenia. Spośród badań krwi największe znaczenie we wczesnym wykrywaniu nawrotów raka ma monitorowanie poziomu CEA. Jego czułość określa się na 40-70%, a swoistość na ok. 90% (38). W przypadku podejrzenia nawrotu choroby jedynym sposobem weryfikacji stanu faktycznego są badania obrazowe. Od ich czułości i swoistości zależy dobór sposobu postępowania i – po części – dalsze losy chorego. Badania te powinny określić liczbę i wielkość przerzutów w wątrobie, ich położenie w stosunku do ważnych struktur naczyniowych i powierzchni wątroby (otrzewnej trzewnej) oraz uprzedzić o ewentualnej martwicy w obrębie guza. Ich zadaniem jest również wykrycie pozawątrobowych ognisk raka, nacieku na okoliczne narządy (np. na przeponę lub poprzecznicę) oraz ocena (najlepiej procentowa) rozległości nacieczenia miąższu. Przegląd dostępnych metod diagnostycznych przedstawiono w innym miejscu.

Metody miejscowego lub regionalnego leczenia przerzutów do wątroby ograniczają swój zasięg do tego narządu i znajdują zastosowanie w odniesieniu do nielicznej grupy chorych. Do tych form terapii kwalifikują się chorzy z takimi nowotworami, dla których wątroba jest pierwszym i często – przynajmniej przez pewien czas – jedyn

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.