Nowotwory jelita grubego – radykalne leczenie operacyjne

W większości przypadków nowotworów jelita grubego leczenie chirurgiczne nadal pozostaje leczeniem z wyboru. Wyniki leczenia zależą przede wszystkim od stopnia zaawansowania kliniczno-patologicznego. Okazuje się jednak, że drugim co do ważności czynnikiem rokowniczym w przypadku raków jelita grubego, a szczególnie odbytnicy jest chirurg, a więc jego motywacja, doświadczenie oraz poglądy zaszczepione w trakcie szkolenia. Współczesne zasady postępowania, na których oparta jest strategia operacyjna, są pochodną wieloletnich badań doświadczalnych oraz doświadczeń kilku pokoleń chirurgów. Znajomość zasad postępowania onkologicznego, czynników ryzyka i czynników rokowniczych, jak i możliwości leczenia skojarzonego połączone z doświadczeniem i biegłością techniczną, bez wątpienia ułatwiają wybór najlepszego postępowania w konkretnym przypadku. Najmniejszy odsetek zgonów pooperacyjnych i powikłań, a w końcowym efekcie najniższy z możliwych odsetek wznów miejscowych i przerzutów odległych, a jednocześnie najwyższy możliwy odsetek wyleczeń trwałych, poza zaawansowaniem raka, w dużej mierze zależą od operatora. W niniejszej pracy podjęliśmy próbę naszkicowania zasad technicznych postępowania chirurgicznego.

1. Do operacji z powodu patologii jelita grubego chorych najczęściej układamy w tzw. pozycji Lloyda-Davisa. Najczęściej stosowanym w naszej Klinice cięciem operacyjnym jest długie cięcie w linii środkowej ciała, które w większości przypadków stwarza najlepszy wgląd do całej jamy brzusznej oraz umożliwia optymalny wybór miejsca ewentualnej kolostomii. Podczas śródoperacyjnej oceny narządów jamy brzusznej należy uwzględnić:

– makroskopowy stan wątroby, wsparty o ile tylko możliwe ultrasonografią śródoperacyjną,

– stan otrzewnej ściennej i trzewnej, ze szczególnie dokładnym badaniem sieci większej,

– objętość wolnego płynu w jamie otrzewnej. Wodobrzusze i wysiew na błonie surowiczej są przeciwwskazaniem do resekcji, a zabieg powinien być ograniczony do odbarczenia jelita. W razie wątpliwości celowym może być wykonanie doraźnego badania cytologicznego,

– ocenę węzłów chłonnych zaotrzewnowych (palpacja i ewentualnie usg. śródoperacyjne),

– badanie całego jelita grubego w poszukiwaniu zmian synchronicznych, odmian ukrwienia, stosunku guza do narządów otoczenia i jego ruchomości. Ograniczenie ruchomości zarówno guza pierwotnego, jak i węzłów chłonnych nie zawsze jest jednoznaczne z naciekaniem nowotworowym. Może być ono wynikiem odczynu zapalnego.

Wszystkie stwierdzone zmiany muszą być udokumentowane w protokole operacyjnym. Ocena przedoperacyjna wraz ze znajomością wszystkich cech szczególnych danego przypadku wraz z oceną śródoperacyjną służą do podjęcia ostatecznej decyzji. Odstąpienie od zamiaru wykonania operacji radykalnej jest jednoznaczne z brakiem możliwości wyleczenia, podjęcie zaś decyzji wykonania operacji z zamiarem wyleczenia jest jednoznaczne z podjęciem nieuchronnego ryzyka powikłań (35-40%), a nawet zgonu pooperacyjnego (1-6%).

Bardzo dobra znajomość anatomii układu naczyniowego i limfatycznego jelita grubego jest warunkiem koniecznym dla wyboru prawidłowego zakresu resekcji. Unaczynienie tętniczo-żylne, droga spływu chłonnego i umiejscowienie węzłów chłonnych wyznaczają zakres resekcji odpowiedniego odcinka jelita grubego wraz z jego krezką zwaną mezorektum w przypadku odbytnicy.

2. Istnieje wiele sposobów dokonywania zespoleń. Oszczelności zespolenia decyduje nie tyle metoda, co techniczna poprawność wykonania zespolenia. Jedynie gdy zachodzi potrzeba zespolenia „niskiego” z pozaotrzewnową częścią odbytnicy, zespoleniem niejako z wyboru jest zespolenie mechaniczne. Nie jest ono obciążone ani większym odsetkiem nieszczelności, ani nawrotów miejscowych w porównaniu z tradycyjnym zespoleniem wykonanym ręcznie. Wiele prac przemawia jednoznacznie za zespoleniami mechanicznymi, ponieważ odsetek powikłań w postaci nieszczelności, jest statystycznie istotnie mniejszy, a co za tym idzie mniejszy jest również odsetek wznów miejscowych i wzrasta odsetek długoletnich przeżyć (1).

Aparaty zespalające powinny stać się codziennym narzędziem pracy chirurgów, ponieważ: praktycznie są niezawodne, umożliwiają szybkie i bezpieczne wykonanie zespolenia, a liczba wykonywanych zabiegów z zachowaniem zwieraczy i ich sprawnej czynności w ostatniej dekadzie wyraźnie wzrosła nawet wielokrotnie. Odsetek wykonywanych amputacji odbytnicy sposobem brzuszno-kroczowym waha się obecnie w wyspecjalizowanych ośrodkach od 20 do 30%, i wskazaniem do tego typu zabiegu jest umiejscowienie raka w kanale odbytniczym lub naciekanie zwieraczy. Liczba, zawsze groźnych nieszczelności zespoleń, zmalała wyraźnie i podczas oceny śródoperacyjnej nie przekracza 10%, pooperacyjnej zaś od 5% do <20%, w zależności od sposobu oceny (klinicznie, endoskopowo i/lub radiologicznie), wysokości zespolenia, doświadczenia operatora i sposobu wykonania.

Niekiedy, zwłaszcza w przypadku zespoleń najniższych, a więc na wysokości linii zębatej lub tuż ponad nią, technicznie łatwiejsze, a zarazem bezpieczniejsze, jest zespolenie ręczne wykonane pojedynczymi szwami wchłanialnymi.

Pamiętać jednak należy, że brak znajomości zasad postępowania onkologicznego, jak i brak ogólnochirurgicznej biegłości technicznej, nie mogą być zastąpione fascynacją aparatami zszywającymi. Wskazaniem do zespolenia mechanicznego może być każdy typ resekcji jelita grubego i każdy typ zespolenia, jednakże ze względów medycznych i ekonomicznych najistotniejszymi wskazaniami są:

– niska resekcja przednia odbytnicy z powodu raka umiejscowionego: u kobiet w odległości < 8 cm od odbytu, a u mężczyzn < 10 cm o ile możliwe jest zapewnienie makroskopowego marginesu dystalnego (poniżej wyczuwalnej granicy guza) nie mniej niż 2 cm dla raków umiarkowanie dojrzałych i około 5 cm dla niskozróżnicowanych,

– rekonstrukcja ciągłości jelita grubego po operacji Hartmanna,

– resekcje paliatywne (usunąć również sieć większą i jajniki!).

3. Problem czy

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.