Chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej w świeżym zawale mięśnia serca

Konsekwencje zawału serca zależą w sposób wprost proporcjonalny od czasu oraz stopnia niedokrwienia danego obszaru mięśnia (1). W przypadku niedokrwienia trwającego minuty dochodzi w początkowym okresie do spadku kurczliwości mięśnia, który sam w sobie może ograniczyć zasięg ewentualnej martwicy, zmniejszając zapotrzebowanie tlenowe. Gdy okres krytycznego niedokrwienia wydłuża się dochodzi początkowo do odwracalnych (ogłuszenie) zmian komórkowych stopniowo rozszerzających swój zasięg. W następnym okresie dochodzi do zmian nieodwracalnych, reperfuzja tak zmienionego mięśnia nie powoduje już powrotu jego funkcji skurczowej a według niektórych może powodować nawet zwiększenie zasięgu martwicy (1). W trakcie reperfuzji dochodzi do zwiększonej produkcji wolnych rodników tlenowych, co przy współistniejącym zmniejszeniu produkcji ochronnych enzymów komórkowych powoduje uszkodzenie komórek mięśnia serca. Nadmiar wolnych rodników tlenowych prowadzi do skracania potencjału czynnościowego stanowiąc przyczynę groźnych zaburzeń rytmu.

Z drugiej strony zasięg zawału zależy od krążenia obocznego, gdy utrzymuje ono przepływ wieńcowy na poziomie 40-50% zapotrzebowania dochodzi do odcinkowego ograniczenia kurczliwości mięśnia, w takim przypadku reperfuzja daje natychmiastową widoczną poprawę kurczliwości i stopniowy powrót komórek do stanu z przed niedokrwienia. Gdy perfuzja mięśnia wynosi 20-30% należnej zasięg ewentualnej martwicy zależy od czasu trwania oraz od wielkości mięśnia objętego niedokrwieniem. Do zmian nieodwracalnych dochodzi w czasie od 2 do 12 godzin. Gdy przepływ stanowi 0-20% prawidłowego, martwica powstaje w ciągu minut i jedynie natychmiastowa reperfuzja może przynieść poprawę. Powyższe dane wskazują, że możliwie najwcześniejsze przywrócenie przepływu stanowi warunek skutecznego leczenia świeżego zawału mięśnia serca.

Najczęstszą (w ok. 90-95%) (1, 5) przyczyną ostrego zawału serca są skrzepliny powstające w zmienionych miażdżycowo naczyniach wieńcowych. Wprowadzenie w latach osiemdziesiątych leczenia fibrynolitycznego oraz przezskórnej koronaroplastyki stanowiło przełomowy krok w leczeniu zawału serca, znacznie zmniejszając śmierterlność wczesną i odległą. Skuteczność fibrynolizy i PTCA sięga 90-95%, stanowiąc bardzo skuteczne narzędzie w walce z zawałem.

Z drugiej jednak strony leczenie fibrynolityczne obwarowane jest szeregiem przeciwwskazań niejednokrotnie uniemożliwiając skuteczne leczenie zachowawcze (3, 6). PTCA obarczone jest ok. 0,5% (8) ryzykiem powikłań wymagającym obecności zespołu chirurgów gotowego do interwencji w każdej chwili. Wymienione niedostatki leczenia zachowawczego tworzą pole dla interwencji chirurga w leczeniu świeżego zawału mięśnia serca. Jednocześnie tematem dla rozważań są wskazania do pilnej operacji pomostowania naczyń wieńcowych w zawale serca jako metody z wyboru (3).

W pracy przedstawiamy wczesne wyniki leczenia chirurgicznego w świeżym zawale mięśnia serca, uzyskane w naszej Klinice w latach 1996-04.1999. W okresie tym operowaliśmy 39 chorych, u których od początku bólu minęło od pół do 17 godzin i aż 43% pacjentów było operowanych we wstrząsie kardiogennym. W naszym materiale większość stanowili chorzy operowani w trybie pilnym, z powodu powikłań po PTCA.

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.