Znieczulenie ciężarnej w ciąży wielopłodowej – odmienności i problemy

Ciąża wielopłodowa jest to jednoczasowy rozwój dwóch lub większej liczby płodów w macicy. Według reguły Hellina częstość występowania ciąży wielopłodowej maleje ze wzrostem liczby płodów w postępie geometrycznym. W przypadku ciąży bliźniaczej wynosi 1: 80, trojaczej 1: 80 do drugiej potęgi, a w przypadku ciąży czworaczej 1: 80 do trzeciej potęgi.

W ostatnich latach o około 20-45% wzrosła liczba ciąż wielopłodowych będących wynikiem z jednej strony stymulacji jajeczkowania gonadotropinami a z drugiej coraz bardziej dostępnego zapłodnienia pozaustrojowego, gdyż regułą jest jednoczasowy transfer do jamy macicy od 3 do 5 zarodków.

W ciąży wielopłodowej wskutek zwiększonego obciążenia mechanicznego i czynnościowego dolegliwości ciążowe pojawiają się wcześniej, częściej i są bardziej nasilone.

W przypadku ciąży wielopłodowej obwód brzucha ciężarnej powiększa się znacznie szybciej i o wiele więcej niż wskazywałby wiek ciążowy liczony według reguły Naegelego. Dochodzi do większego przyrostu masy ciała. Ruchy płodów są nasilone i uporczywe. Wskutek znacznego uniesienia przepony i spłycenia oddechu subiektywne uczucie duszności jest dużo większe. Te zmiany prowadzą do znacznego zmniejszenia tolerancji wysiłku. Zwykle o wiele wcześniej dochodzi do nudności, wymiotów. W sytuacji kiedy się pojawiają, są zwykle bardziej nasilone i uporczywe. Ciężarna w ciąży wielopłodowej może również odczuwać długotrwały i nieprzyjemny ucisk w dole brzucha, a także nasilony ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Znacznie częściej występują żylaki odbytu i podudzi [1].

Zmiany w układzie oddechowym są zwykle bardziej nasilone i anestezjolog musi o tym pamiętać. Znacznie zmniejsza się czynnościowa pojemność zalegająca (FRC), wydechowa objętość zapasowa, oraz objętość zalegająca [2]. Wszystkie ciążowe zmiany w układzie oddechowym usposabiają do hipoksemii, hiperkapnii i kwasicy oddechowej.

Układ krążenia adaptuje się do rozwijającej się ciąży wielopłodowej. Zwiększa się kurczliwość włókien mięśnia sercowego i pojemność minutowa, natomiast rezerwa sercowa jest znacznie ograniczona [2,3]. Dochodzi do wzrostu objętości osocza o około 50-60%. W ciąży pojedynczej ten wzrost wynosi około 40%.

Ciężarna ma zwykle skłonność do niedokrwistości tak względnej jak i prawdziwej z niedoboru żelaza oraz megaloblastycznej z niedoboru kwasu foliowego [4]. Czynnikiem sprawczym jest zwykle zwiększone zapotrzebowanie płodów i ograniczona zdolność przyswajania przez organizm matki (łożysko w sposób czynny transportuje oba związki do płodów) [4].

W układzie pokarmowym dochodzi do przemieszczenia żołądka dogłowowo. Oś żołądka z pionowej staje się pozioma. Rośnie ciśnienie wewnątrzżołądkowe a obniżeniu ulega napięcie ściany żołądka. Znacznie zwalnia się motoryka. Dochodzi do przesunięcia bariery przełykowej chroniącej przed zarzucaniem treści pokarmowej i przemieszczenia tej części żołądka ku górze. Zwiększa się skłonność do zarzucania treści żołądkowej do przełyku. Pod wpływem progesteronu dochodzi do zmniejszenia napięcia dolnego zwieracza przełyku i uwalniania gastryny pochodzenia łożyskowego, która powoduje zwiększone podstawowe wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego [5].

Z uwagi na większą łączną masę łożyska w ciąży wielopłodowej gastryny uwalnia się więcej. Opróżnianie żołądka jest opóźnione i to zarówno na drodze humoralnej jak i mechanicznej. Może dochodzić do pogorszenia mechanicznej drożności dwunastnicy. Wymienione wyżej zmiany powodują większą skłonność do nudności i wymiotów.

Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym układzie moczowym i w wątrobie są podobne, jak w ciąży pojedynczej [2].

Ciąża wielopłodowa to ciąża o zwiększonym ryzyku zarówno dla matki jak i dla płodów [1,2,6,7,8,9,10,11]. Dwa razy częściej niż w ciążach pojedynczych dochodzi do samoistnego poronienia. W wielu przypadkach może występować niewydolność szyjkowo-cieśniowa. Ciążę wielopłodową znamiennie częściej wikła nadciśnienie indukowane ciążą [6]. Ciężka gestoza i stan przedrzucawkowy występuje 3-5 x częściej niż w ciąży pojedynczej [1,2,7]. Zwykle objawy występują już w pierwszym trymestrze i posiadają tendencje do ciężkiego przebiegu.

W 75% ciąża wielopłodowa kończy się porodem przed spodziewanym terminem [1,2,6,9,10,11,12,13]. Szczyt aktywności skurczowej błona mięśniowa macicy osiąga około 30-32 tygodnia ciąży, podczas gdy w ciąży pojedynczej występuje to około 34-38 tygodnia. W wielu przypadkach dochodzi do przedwczesnego, samoistnego pęknięcia pęcherza płodowego. Ciąża mnoga usposabia do patologii łożyska pod postacią łożyska przodującego. Całkowita powierzchnia łożyska jest większa i stwarza to niebezpieczeństwo schodzenia łożyska aż do okolicy ujścia

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.