Postępowanie anestezjologiczne u pacjentów z otyłością znacznego stopnia

Otyłość nie powinna być postrzegana jako problem anestezjologiczny, lecz raczej jako wyzwanie dla umiejętności lekarza anestezjologa. Warto przy tym jednocześnie zauważyć, że ilość zabiegów operacyjnych u osób otyłych będzie wzrastać z wielu przyczyn. Jedną z nich jest rosnący dobrobyt społeczeństwa, a co za tym idzie polepszający się stan odżywienia głównie młodszej części populacji. Drugą nie mniej istotną przyczyną może być ogólna tendencja do przywiązywania większej uwagi swojemu stanowi zdrowia, pewna „medykalizacja” życia całych społeczeństw, a co się z tym wiąże częstsze sięganie po metody chirurgiczne leczenia różnych schorzeń, również wśród osób otyłych. Wreszcie ostatnio coraz modniejsze staje się operacyjne leczenie nadmiernej otyłości jako alternatywa dla różnych diet, uprawiania sportów czy metod fizykoterapii co w opinii części pacjentów jest zbyt męczące i czasochłonne.

Otyłością nazywamy nadmierne gromadzenie energetycznych substancji zapasowych w organizmie. Obecnie otyłość opisuje się na podstawie stosunku idealnej wagi ciała (Ideal Body Weight – IBW) odczytywanej z odpowiednich tabel do wagi rzeczywistej lub za pomocą Body Mass Index (BMI) wyrażanego jako stosunek wagi rzeczywistej do powierzchni ciała obliczanej jako wzrost badanego w metrach podniesiony do drugiej potęgi (BMI= waga rzeczywista w kg / wzrost badanego w metrach2). Pacjenci, którzy ważą 20% powyżej IBW lub mają BMI powyżej 28 są uważani za otyłych. Stanowią oni według szacunkowych danych WHO około 10% do 15% populacji [1]. Bardzo otyli nazywani w literaturze zachodniej chorobliwie otyłymi (morbidly obese) ważą 45 kg i więcej powyżej IBW i mają BMI większe niż 35 [2].

Trwają dyskusje, czy lepszą miarą otyłości nie powinien być stosunek obwodu talii do obwodu okolicy krętarzowej. Tak obliczany wskaźnik jest podstawą podziału otyłości na typ androidalny oraz genoidalny. Typ androidalny jest rozpoznawany u mężczyzn, gdy stosunek ten wynosi więcej niż 1,0, a u kobiet gdy przekracza 0,8. W typie androidalnym występuje nadmierny rozwój tkanki tłuszczowej głównie w okolicy brzucha, bocznej powierzchni klatki piersiowej i karku. W typie genoidalnym tkanka tłuszczowa występuje w nadmiernej ilości głównie w okolicy bioder, ud, pośladków, sutków i częściowo podbrzuszu [2].

Można również podzielić otyłość na tą pochodzenia endogennego, wynikającą z pierwotnych zaburzeń ośrodków sytości i łaknienia w podwzgórzu lub pierwotnych zaburzeń hormonalnych np. w chorobie Cushinga oraz w różnych zaburzeniach genetycznych. Otyłość pochodzenia egzogennego powstaje w wyniku nadmiernego przyjmowania pokarmów z przyczyn środowiskowych i psychicznych, wynika z braku prawidłowej aktywności fizycznej lub może być związana z przyjmowaniem niektórych leków np. leki doustne hipoglikemiczne, glikokortykosteroidy [3].

U ludzi z otyłością typu androidalnego mamy do czynienia ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca ze względu na takie czynniki, jak podwyższone stężenie trójglicerydów i cholesterolu w osoczu, towarzyszące nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę (tzw. zespół X). Otyłość typu genoidalnego nie jest skojarzona ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca [3].

Ciągłe pobudzenie wysp trzustkowych przez zwiększone stężenie glukozy w surowicy (najczęściej z powodu nadmiernego przyjmowania pokarmów) prowadzi do przerostu wysp trzustkowych i dalszego uwalniania insuliny, a w konsekwencji insulinooporności tkanek docelowych i ujawnienia się cukrzycy typu II. Hiperinsulinemia sprzyja nadmiernej syntezie i magazynowaniu trójglicerydów w komórkach tłuszczowych, a w wielu przypadkach powoduje ich rozrost.

W otyłości egzogennej działanie glikokortykosteroidów stwarza zagrożenie wystąpienia wtórnych zaburzeń metabolicznych np. miażdżycy. Stężenie kortyzolu jest stałe ale jego synteza i katabolizm są wzmożone. Zwiększone przyjmowanie pokarmów hamuje przemianę tyroksyny do nieaktywnej „odwrotnej” trójjodotyroniny, a aktywuje jej przemianę w formę aktywną. Aktywacja części współczulnej ośrodkowego układu nerwowego i wyrzut katecholamin jest fizjologiczną odpowiedzią na przyjmowanie pokarmu. Wyżej wymienione hormony mają wpływ na gospodarkę lipidową i związane z tym przemiany metaboliczne zarówno fizjologiczne jak i te prowadzące do zmian patologicznych. Wzmożony w otyłości metabolizm lipidów oraz nasilona lipoliza prowadzi do podwyższenia stężenia we krwi wolnych kwasów tłuszczowych, lipoprotein, trójglicerydów i cholesterolu, co sprzyja rozwojowi miażdżycy. Podwyższone stężenie cholesterolu jest jednym z czynników kamicy żółciowej, która częściej występuje u otyłych [3].

W otyłości znacznego stopnia mamy do czynienia z pewnymi zmianami anatomii górnych dróg oddechowych, wpływającymi na możliwość prowadzenia wentylacji i warunki intubacyjne. Należą do nich stosunkowo krótka i gruba szyja, nadmiar tkanek miękkich w okolicy krtani i podniebienia, krtań przesunięta ku przodowi oraz stosukowo duży język i grube policzki [4,5]. Laryngoskopia bezpośrednia może być dodatkowo utrudniona przez ograniczenia ruchomości szyi i uniesienie poziomu klatki piersiowej, czasami bardzo utrudniające a nawet uniemożliwiające założenie laryngoskopu. Stąd uważa się, że wskazane jest stosowanie u pacjentów otyłych laryngoskopów o krótkich rękojeściach. Odsetek nieudanych intubacji u otyłych może sięgać 13% [6].

U osób ze znacznie podwyższoną masą tkanki tłuszczowej wentylacja płuc jest zaburzona. Obserwowane jest zwiększone zużycie tlenu i wytwarzanie dwutlenku węgla. Wynika z tego zwiększona wentylacja minutowa będąca dla organizmu sposobem na utrzymanie normokapni i prawidłowej odpowiedzi ośrodków regulacyjnych na zawartość dwutlenku węgla [7]. Jednakże w zaawansowanej otyłości może dojść do hyipowentylacji z utratą wpływu CO₂ na ośrodek oddechowy, mogą pojawić się bezdechy w czasie snu, nadmierna senność i trudności w utrzymaniu drożności dróg oddechowych, aż do zespołu Pickwicka ze wszystkimi jego objawami: hiperkapnią, hipoksemią, policytemią, nadciśnieniem płucnym i zastoinową niewydolnością krążenia [6].

Zmiany dotyczą także mechaniki oddychania. Ulega zwiększeniu praca oddechowa, zmniejsza się podatność ścian klatki piersiowej i płuc. Związane jest to z odkładaniem się tkanki tłuszczowej wokół żeber, pod przeponą i wewnątrzotrzewnowo. Zwiększone ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej wywiera ucisk na przeponę zmniejszając jej ruchomość. Również zwiększona pojemność małego krążenia odpowiada za pogorszenie podatności płuc [8]. Zmniejszona jest pojemność zalegająca czynnościowa (FRC) głównie dzięki zmniejszonej objętości zapasowej końcowowydechowej [1,9,10].

U osób z otyłością znacznego stopnia ciśnienie zaklinowania w tętnicach płucnych i średnie ciśnienie w krążeniu małym są podwyższone. Mamy do czynienia ze zwiększonym obciążeniem wstępnym i następczym, szczególnie u otyłych z normotensją. Nadciśnienie układowe występuje u 60% pacjentów, a u 5-10 % jest nadciśnieniem złośliwym [6].

U osób otyłych objętość krwi krążącej oraz rzut serca zwiększają się proporcjonalnie do masy ciała i podwyższonego zapotrzebowania na tlen. Wynika to ze zwiększonej podstawowej przemiany materii, co jest związane z większą powierzchnią ciała

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.