Zastosowanie roztworów glukozy w czasie anestezji i operacji u dzieci

Celem tej pracy jest przedstawienie współczesnych poglądów na zastosowanie roztworów glukozy w czasie operacji, związanych z tym korzyści oraz niebezpieczeństw.

W okresie okołooperacyjnym dziecko przez pewien czas nie może przyjmować płynów doustnie. Czas ten jest różny w zależności od choroby podstawowej, rodzaju operacji, przebiegu pooperacyjnego. Płyny podawane w tym okresie powinny pokryć:

1) zapotrzebowanie podstawowe – związane ze stratami przez skórę, układ oddechowy, ze stolcem i z moczem. Zapotrzebowanie to dobrze pokrywa płyn hipotoniczny o stężeniu sodu od 30 mmol l^-1 dla noworodka, do 100 mmol l^-1 dla dorosłego [2],

2) straty dodatkowe wynikające z utraty krwi, przemieszczenia płynów do trzeciej przestrzeni, wymiotów i biegunki.

Zarówno osocze, płyn zgromadzony w trzeciej przestrzeni, jak i treść żołądkowa i jelitowa są płynami o dużej zawartości jonów sodu, toteż ich uzupełnienie wymaga podaży płynów elektrolitowych izotonicznych ( balanced salt solutions), do których zalicza się np. płyn pediatryczny wyrównawczy, płyn Ringera, mleczanowy roztwór Ringera, 0,9% NaCl.

W czasie operacji zdecydowanie większe znaczenie mają straty dodatkowe. Uwzględniając to, logiczne wydaje się stosowanie płynów izotonicznych jako podstawowych płynów w tym okresie, jednakże wielu lekarzy wciąż stosuje roztwory glukozy. Postępowanie to wynika z obawy przed hipoglikemią oraz chęci zapobieżenia skutkom głodzenia tj. katabolizmowi białek, lipolizie i ketogenezie.

Starsze prace wskazywały na znaczne ryzyko wystąpienia hipoglikemii u dzieci. Wg Thomasa i wsp. [3] hipoglikemię stwierdzano u 15,2% dzieci, w tym u 28% w wyodrębnionej grupie dzieci z masą ciała poniżej 15,5 kg i przed ukończeniem 47 miesiąca życia. Późniejsze badania obejmujące kilkuset pacjentów poszczących od 6 do kilkunastu godzin [4,5,6,7,8] nie potwierdzają tych danych i wskazują, że hipoglikemia jest zjawiskiem rzadkim nie przekraczającym 0-1,2%. Rozbieżności te wynikać mogły m.in. z różnych definicji hipoglikemii (obecnie najczęściej przyjmuje się za hipoglikemię stężenie glukozy we krwi poniżej 1,65 mmol l^-1 u noworodków, poniżej 2,2 mmol l^-1 u dzieci starszych) oraz z różnych zaleceń co do czasu postu przedoperacyjnego.

W ostatniej dekadzie ukazało się wiele badań dowodzących, że podaż klarownych płynów (np. woda, woda z glukozą, sok jabłkowy, herbata) nawet 2-3 godz. przed anestezją nie zwiększa objętości soku żołądkowego, nie obniża jego pH, a tym samym nie zwiększa ryzyka zachłyśnięcia [9,10]. Doprowadziły one w wielu krajach [11,12] do zmiany dotychczas obowiązującej zasady niepodawania niczego doustnie ( nil per os – NPO) na przynajmniej 4-8 godzin, w zależności od wieku, przed anestezją. Skrócenie czasu postu przedoperacyjnego dodatkowo może zredukować i tak znikome, jak wynika z powyżej cytowanych badań, ryzyko wystąpienia hipoglikemii.

Trzeba wyraźnie podkreślić, że skrócenie czasu NPO do 2 godzin dotyczy wyłącznie płynów u dzieci przed operacjami planowymi, bez dodatkowych czynników ryzyka związanych z aspiracją. Zalecenia te nie oznaczają więc liberalizacji dotyczącej zakazu przyjmowania pokarmów stałych, od których należy się powstrzymać minimum 6 godzin przed anestezją [13].

Poza obawą przed hipoglikemią, stosowanie roztworów glukozy w czasie operacji uzasadnia się ich hamującym wpływem na lipolizę, ketogenezę, oraz katabolizm białek. Nishina i wsp. [8] potwierdzili, że u niemowląt nie otrzymujących roztworów glukozy w czasie operacji występowały znamiennie wyższe stężenia wolnych kwasów tłuszczowych ( free fatty acids – FFA) oraz ciał ketonowych, wpływające na obniżenie pH krwi. Autorzy uznali jednak, że klinicznie zmiany te były bez znaczenia. Mikawa i wsp. [7} przebadali 45 dzieci poddawanych 6-godzinnej operacji tympanoplastyki. Na podstawie pomiarów FFA, trójglicerydów i ciał ketonowych nie wykazali oni aktywacji lipolizy także w grupie otrzymującej płyny nie zawierające glukozy.

Przekonanie o korzystnym wpływie glukozy na metabolizm białkowy w czasie głodzenia oparte jest na badaniach prowadzonych m.in w okresie pooperacyjnym. Natomiast bardzo mało jest danych mogących wykazać ów wpływ w czasie operacji, np. praca Siebera i wsp. [14] dowodzi, że podaż glukozy nie zmniejsza rozkładu białek w tym okresie.

Z danych powyższych wynika, że rutynowe podawanie roztworów glukozy w czasie operacji nie jest jednoznacznie uzasadnione. Nasuwa się natomiast pytanie, czy stosowanie roztworów glukozy może być niebezpieczne?

W Polsce często używane są wodne roztwory glukozy, ew. roztwory 5% lub 10% glukozy z 0,9% NaCl w stosunku 2:1 lub 4:1. Jak wiadomo, są to płyny hipotoniczne w stosunku do osocza. Podawanie takich płynów może prowadzić do hemodilucji i hiponatremii z rozcieńczenia. Powstawaniu tych zaburzeń i ich pogłębieniu sprzyja:

1) utrata płynów wysokoelektrolitowych (patrz wyżej) oraz ich uzupełnianie płynami hipotonicznymi,

2) wzrost stężenia hormonu antydiuretycznego (ADH), stwierdzany:

– w czasie operacji, jako część ogólnoustrojowej reakcji związanej za stresem operacyjnym,

– podczas wentylacji z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP) w drogach oddechowych [15].

Wysokie stężenia ADH stwierdza się również często w okresie pooperacyjnym [16]. Obserwuje się przy tym zaburzenia fizjologicznej regulacji wydzielania tego hormonu – zespół nieadekwatnego wydzielania ADH (ang. syndrome of inadequate ADH release – SIADH), kiedy to mimo niskiej osmolalności osocza obserwuje się wysokie stężenia ADH [17]. Wynika stąd konieczność ostrożnego podawania płynów pokrywających zapotrzebowanie podstawowe, tj. płynów hipotonicznych, również w okresie pooperacyjnym. Zawsze należy upewnić się, czy uzupełnione zostały straty z okresu operacji i czy np. chory nie wymiotuje [18]. Trzeba tu podkreślić, że hiponatremia jest najczęściej stwierdzanym zaburzeni

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.