Ocena wpływu rodzaju znieczulenia na rozwój okołooperacyjnej odpowiedzi stresowej na podstawie zmian w profilu metabolicznym*

The purpose of the study was to investigate effects of epidural analgesia on postoperative metabolic profiles after extensive urologic surgery.
Blood concentrations of glucose, urea, creatinine and amino acids were measured in two groups of 9 patients undergoing elective cystectomy under either general or general plus extradural anaesthesia.
The results showed that the preoperative and postoperative metabolic profiles in the general anaesthesia group reflected substrate mobilization (increased glucose, urea, creatinine, decreased amino acids) and that prolonged epidural analgesia attenuated to a various degree, but did not abolish stress-related responses completely.

Celem badania była ocena wpływu rodzaju znieczulenia na pooperacyjne zmiany w profilu metabolicznym podczas rozległej operacji urologicznej polegającej na wycięciu pęcherza moczowego z wytworzeniem odprowadzenia moczu z użyciem jelita.
Badania wykonano u 18 chorych w wieku 37-74 lat, których podzielono losowo na 2 grupy zależnie od sposobów postępowania okołooperacyjnego. Grupę I stanowiło 9 chorych znieczulanych ogólnie, którzy po zabiegu otrzymywali środek przeciwbólowy drogą dożylną. Grupę II stanowiło 9 chorych znieczulanych metodą skojarzoną, u których po operacji utrzymywano ciągłą blokadę zewnątrzoponową bupiwakainą. Przed operacją i po operacji (bezpośrednio i w I oraz II dobie) oceniano stężenie glukozy, mocznika, kreatyniny i wybranych aminokwasów we krwi tętniczej.
Stwierdzono, że znieczulenie ogólne nie zapobiega mobilizacji substratów metabolicznych, prowadząc do wzrostu we krwi stężeń glukozy, BUN, kreatyniny oraz do znacznego spadku stężeń aminokwasów. Blokada neurogenna zmienia odpowiedź stresową w różnym stopniu.

Współczesna anestezjologia umożliwia chirurgom wykonywanie rozległych operacji nawet u chorych obciążonych znacznym ryzykiem, a coraz dokładniejsza znajomość zaburzeń metabolicznych w okresie okołooperacyjnym znacznie wpływa na poprawę wyników leczenia.

Operacja jest przyczyną stresu wyzwalającego zmiany w odpowiedzi neuro-hormonalno-metabolicznej o natężeniu proporcjonalnym do rozległości urazu [1, 2, 3, 4, 5]. Organizm człowieka nieobciążonego dodatkowo poważniejszymi chorobami potrafi niejednokrotnie sam wyrównać powstałe zaburzenia i poza niezbędnymi działaniami w postaci łagodzenia bólu i uzupełniania płynów ustrojowych nie wymaga dodatkowego leczenia. Natomiast chorzy obciążeni dodatkowo chorobami układowymi, po długich i ciężkich operacjach, wymagają leczenia w celu osłabienia natężenia zespołu katabolicznego [2].

Do głównych metabolicznych mechanizmów adaptacji do stresu chirurgicznego należy hiperglikemia i uwalnianie substratów pochodzących z rozpadu białek ustrojowych. Powstałe z mięśni w procesie proteolizy aminokwasy glukoplastyczne wykorzystywane są do produkcji glukozy w procesie glukoneogenezy w wątrobie oraz do syntezy nowych białek potrzebnych przy gojeniu się tkanek [4].

W czasie stresu z mięśni uwalniają się właściwie wszystkie aminokwasy, przy czym szczególnie nasilona jest produkcja alaniny i glutaminy, które w tej sytuacji mogą stanowić do 45 % aminokwasów uwalnianych z mięśni [2, 4, 6, 7].

Przyczyną wymienionych zaburzeń metabolicznych podczas operacji są w dużej mierze impulsy aferentne z pola operacyjnego, a zatem deaferencjacja poprzez zastosowanie blokady neurogennej z użyciem środka miejscowo znieczulającego powinna redukować niekorzystną odpowiedź ustroju na stres chirurgiczny [8, 9].

Te korzystne efekty blokady neurogennej były wielokrotnie udokumentowane przez wielu autorów, szczególnie w zakresie operacji dotyczących miednicy mniejszej i kończyn dolnych [1, 2, 10, 11]. Przeciwnie, działanie analgezji przewodowej podczas rozległych operacji również w górnych partiach brzucha, jest nadal kontrowersyjne [1, 2, 12, 13, 14].

Celem pracy była ocena wpływu blokady neurogennej na rozwój okołooperacyjnego zespołu katabolicznego wyrażonego zmianami stężeń osoczowych wybranych parametrów biochemicznych u chorych poddanych operacjom wycięcia pęcherza moczowego z wytworzeniem odprowadzenia moczu z użyciem jelita.

Praca uzyskała akceptację Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej w Bydgoszczy.

Ocenie poddano 18 chorych, 12 mężczyzn i 6 kobiet, w wieku 37-74 lat. Z badania wykluczono chorych z ryzykiem znieczulenia powyżej ASA IIo, z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi. U wszystkich pacjentów wykonano wycięcie pęcherza moczowego z odprowadzeniem moczu. U 17 z nich wskazaniem do operacji był naciekający rak pęcherza moczowego, a u 1 chorego marskość pęcherza w przebiegu zapalenia śródmiąższowego. Operacja u chorych z rakiem polegała na wycięciu: u mężczyzn pęcherza i stercza, a u kobiet pęcherza, macicy z przydatkami i przedniej ściany pochwy. U 11 chorych wykonano nadpęcherzowe odprowadzenie moczu sposobem Brickera, a u 7 ortotopowe odprowadzenie moczu z wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego. U jednego chorego wykonano częściowe wycięcie pęcherza moczowego z jego powiększeniem przy użyciu izolowanej pętli jelita cienkiego (cystectomia partialis, cystoileoplastyka).

Wszyscy chorzy przebywali od 14 do 50 dni po operacji w sali intensywnego nadzoru pooperacyjnego.

Badanych chorych podzielono w sposób losowy naprzemiennie na 2 grupy w zależności od postępowania okołooperacyjnego:

Grupę I (porównawczą – „O”) stanowiło 9 chorych, których znieczulano ogólnie. Chorzy ci w okresie pooperacyjnym otrzymywali przeciwbólowo tramal (Tramadol, Polfa) w ciągłym wlewie dożylnym w dawce maksymalnej 400 mg/dobę przez 48 godzin po operacji.

Grupę II („O + P”) stanowiło 9 chorych, u których zastosowano znieczulenie skojarzone (ogólne + ZOP). Chorzy ci otrzymywali w okresie pooperacyjnym 0,25% bupiwakainę do przestrzeni zewnątrzoponowej we wlewie ciągłym w dawce 4-6 ml h^-1 również przez 48 godzin po operacji.

Chorych premedykowano doustnie midazolamem (Dormicum, Roche, Szwajcaria) w dawkach zależnych od masy ciała, 1,5 godziny przed operacją. Po przybyciu do sali operacyjnej zakładano dwie kaniule do żył obwodowych i kaniulę do tętnicy promieniowej. Chorym w grupie II zakładano w sposób typowy cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej na poziomie L1-L2. Przez cewnik podawano 0,5 % bupiwakainę (Polfa) w dawce obliczonej wg normogramu Bromage´a (od 20 do 30 ml, średnio 26,7 ml) tak, aby zablokować segmenty Th4-S5 kręgosłupa. Rozległość blokady ZOP oceniano badając czucie kłucia igłą, w razie potrzeby podając dodatkową dawkę środka analgetycznego.

We wprowadzeniu do anestezji u wszystkich chorych stosowano fentanyl (Polfa), tiopental oraz atrakurium (Tracrium, GlaxoSmithKline, UK) w dawkach ogólnie przyjętych. Po intubacji stosowano wentylację płuc mieszaniną N2O i O2 w stosunku 2:1 za pomocą aparatu Excel 210 (Ohmeda, USA), utrzymując normokapnię kontrolowaną kapnografem firmy Novametrix. Znieczulenie ogólne podtrzymywano frakcjonowanymi dawkami fentanylu i atrakurium. Po zakończeniu operacji po uzyskaniu pełnej wydolności oddechowej chorych ekstubowano i przekazywano do kliniki urologii, gdzie obserwowano ich i badano przez kolejne 48 godzin.

Próbki krwi do oceny stężeń glukozy, BUN, kreatyniny, wybranych aminokwasów pobierano w następujących przedziałach czasowych: A – przed operacją, B – bezpośrednio po operacji, C – 8 godzin po operacji, D – I doba po operacji (godz. 8.00 rano), E – II doba po operacji (godz. 8.00 rano).

Część parametrów (glukoza, BUN, kreatynina) oznaczano bezpośrednio po pobraniu próbek metodą enzymatyczną przy pomocy aparatu Technicon (USA), pozostałą krew odwirowywano, a odciągniętą surowicę przechowywano w temp. 20oC aż do chwili wykonania badania. Stężenia aminokwasów oznaczano metodą chromatograficzną (HPLC/DAD) z użyciem zestawu firmy Agilent Technologies model 1100 (USA).

Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej przy pomocy testu t-Studenta, testu Wilcoxona przyjmując poziom istotności p = 0,05.