Diagnostyka i leczenie zaburzeń oddawania moczu u dzieci

Zaburzenia oddawania moczu u dzieci mogą być spowodowane wadą układu moczowego, chorobami układu nerwowego, zakażeniami dróg moczowych, chorobami nerek, cukrzycą. W grupie pacjentów zgłaszających się z powodu zaburzeń mikcji jest to jednak niewielki odsetek dzieci. W większości przypadków schorzenie ma charakter izolowanego moczenia nocnego (około 85% dzieci).

Podanie dokładnej liczby dzieci z moczeniem jest dość trudne. Nie wszyscy rodzice w ankietach informują o występowaniu moczenia u dziecka. Jednak nawet z przybliżonych danych statystycznych wynika, że problem ten dotyczy bardzo dużej liczby dzieci. W grupie wiekowej 4-latków co 3 dziecko moczy się w łóżko, w wieku 5-6 lat co 5 dziecko. W wieku 7 lat jeszcze co 10 dziecko ma problemy z moczeniem nocnym. Oznacza to, że w przeciętnej I klasie szkoły podstawowej 3 dzieci moczy się w nocy. Wśród 12-15-latków moczenie nocne występuje u około 3% dzieci. Po ukończeniu 18 roku życia 1% pacjentów wchodzi w wiek dorosły z problemem moczenia nocnego. W Wielkiej Brytanii oszacowano, że w grupie wiekowej od 6 do 16 lat moczy się około pół miliona dzieci. W Stanach Zjednoczonych problem moczenia nocnego może dotyczyć od 2 do nawet 7 milionów dzieci. Dane szacunkowe podają liczbę ponad 100 milionów dzieci z moczeniem nocnym na świecie.

Moczenie nocne ze względu na tak powszechne występowanie było od dawna obiektem zainteresowania wielu lekarzy. Próby wyjaśnienia tego problemu mają bardzo długą i bogatą historię. Pierwsze doniesienia o moczeniu nocnym znaleziono w papirusie Ebersa pochodzącym z około 1500 roku przed naszą erą. Moczenie nocne jest jednym ze schorzeń, wokół których narosło wiele przesądów i nieporozumień utrudniających prawidłowe postępowanie. Dlatego nadal ten stosunkowo częsty problem nie zawsze jest odpowiednio rozwiązywany. Według mnie wiąże się to z kilkoma przyczynami:

- rodzice moczącego się dziecka szukają pomocy u specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Jeżeli rodzice zgłoszą się z dzieckiem do psychologa lub psychiatry, to zwykle podejmowane są próby wyjaśnienia moczenia nocnego jako zaburzenia związanego ze sferą emocjonalną dziecka, nieprawidłowymi stosunkami panującymi w rodzinie. Jeżeli lekarzem pierwszego kontaktu jest neurolog, to przeważnie wiąże moczenie ze zwiększoną nadpobudliwością dziecka lub schorzeniem układu nerwowego. Z kolei nefrolog lub urolog stara się znaleźć przyczynę moczenia w obrębie układu moczowego,

- moczenie nocne nie jest schorzeniem stanowiącym zwykle zagrożenia dla zdrowia bądź życia pacjenta i w związku z tym nie poświęca się temu zagadnieniu należytej uwagi, a czasami można się nawet spotkać z bagatelizowaniem problemu,

- wieloletnie próby wyjaśniania przyczyn moczenia nocnego zaowocowały różnorodnymi teoriami. Z tych teorii wynikały liczne metody terapii. Moczenie nocne leczono u dzieci bioenergoterapią, ziołolecznictwem, homeopatią, akupunkturą, hipnozą, psychoterapią, różnorodnymi preparatami farmakologicznymi, a nawet operacyjnie.

Z powyższych względów nadal mamy do czynienia z niejednolitym podejściem zarówno do diagnostyki jak i do leczenia moczenia nocnego. W obecnej strukturze organizacyjnej prawidłowe podejście do pacjenta z zaburzeniami oddawania moczu zależy w głównej mierze od lekarza rodzinnego. W związku z tym, że nadal zaburzenia oddawania moczu są wstydliwym tematem i rodzice nie zawsze mają odwagę zgłosić lekarzowi ten problem, konieczne jest bardziej aktywne zbieranie wywiadu chorobowego odnoszącego się do czynności układu moczowego.

Poniższy artykuł rozpoczyna cykl publikacji poświęconych zaburzeniom oddawania moczu u dzieci, których celem jest wypracowanie odpowiedniego schematu diagnostyki różnicowej. Część I omawia anatomię i fizjologię dolnych dróg moczowych oraz przedstawia podział i przyczyny zaburzeń oddawania moczu u dzieci. Jest to wprowadzenie do następnych artykułów, które będą poświęcone diagnostyce (część II) i aktualnie stosowanym metodom leczenia (część III) zaburzeń mikcji u dzieci. Natomiast w IV części znajdą się praktyczne wskazówki dla lekarzy rodzinnych: jak postępować z dzieckiem zgłaszającym się z zaburzeniami oddawania moczu w warunkach poradni lub przychodni rejonowej, bez konieczności hospitalizacji pacjenta.

Prawidłowa czynność pęcherza i cewki moczowej zależą od bardzo rozbudowanego układu nerwowego regulującego pracę dolnych dróg moczowych. Ośrodki kontrolujące funkcję pęcherza i cewki znajdują się na wielu poziomach układu nerwowego, począwszy od kory mózgowej, poprzez rdzeń kręgowy, aż do zwojów obwodowych. Poszczególne ośrodki są połączone licznymi szlakami wstępującymi i zstępującymi zawierającymi zarówno włókna układu somatycznego jak i autonomicznego. Tak skomplikowana struktura jest bardzo podatna na różnego rodzaju uszkodzenia, czy to w postaci wad wrodzonych czy nabytych schorzeń występujących na każdym poziomie układu nerwowego i prowadzących do dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej. Dlatego też w pierwszej kolejności są omówione podstawowe zagadnienia z zakresu anatomii i neurofizjologii dolnych dróg moczowych, aby ułatwić zrozumienie przyczyn zaburzeń oddawania moczu u dzieci.

Dolne drogi moczowe składają się z pęcherza moczowego oraz cewki moczowej. W diagnostyce czynnościowej używa się również określeń wypieracz i zwieracz. Pęcherz moczowy jest narządem jamistym zbudowanym z mięśni gładkich, tkanki łącznej oraz naczyń krwionośnych i dzieli się na: szczyt, trzon, dno i szyję. Ściana pęcherza moczowego składa się z 3 warstw:

- warstwa zewnętrzna - błona surowicza,

- warstwa środkowa - tkanka mięśniowa,

- warstwa wewnętrzna - błona śluzowa.

Trzon pęcherza tworzy mięsień wypieracz, zbudowany ze splotu włókien mięśni gładkich ułożonych w różnych kierunkach i tworzących sieć, pomiędzy którymi znajdują się włókna sprężyste i elastyczne. Takie ukształtowanie warstwy mięśniowej umożliwia zmniejszanie się pęcherza we wszystkich kierunkach w chwili skurczu wypieracza. Natomiast w obrębie szyi pęcherza wyraźnie widać warstwową budowę ściany pęcherza. Wyróżnia się warstwę:

- podłużną wewnętrzną,

- okrężną środkową,

- podłużną zewnętrzną.

Prawidłowe trzymanie moczu zapewnia kompleks mięśni, na który składa się:

- zwieracz wewnętrzny cewki moczowej,

- zwieracz zewnętrzny cewki moczowej,

- okołocewkowa warstwa mięśni poprzecznie prążkowanych.

Zwieracz wewnętrzny jest zbudowany z mięśni gładkich i składa się z części bliższej cewki moczowej i szyi pęcherza. Zarówno cewka moczowa, jak i szyja pęcherza oprócz mięśni zawierają również dużą liczbę włókien elastycznych i kolagenowych. Włókna elastyczne wytwarzają bierne siły, wspomagające mięśniowy mechanizm zamknięcia cewki.

Wokół ściany cewki moczowej znajduje się zwieracz zewnętrzny zbudowany z mięśni prążkowanych. Składa się z części wewnętrznej, otaczającej warstwę mięśni gładkich cewki moczowej oraz z części zewnętrznej składającej się z elementów mięśnia dźwigacza odbytu i mięśni dna miednicy. Włókna mięśniowe części wewnętrznej zwieracza zewnętrznego (zwieracz zewnętrzny właściwy) są anatomicznie oddzielone od mięśni okołocewkowych przepony moczowo-płciowej i mają mniejsze rozmiary (1/3 - 1/4 wielkości mięśni okołocewkowych). Biorąc pod uwagę ich fizjologię należą do włókien wolnokurczliwych. Mięsień zwieracz zewnętrzny jest przystosowany do utrzymywania napięcia przez długi okres i odgrywa najważniejszą rolę w aktywnym utrzymywaniu zamknięcia światła cewki moczowej w trakcie gromadzenia moczu.

Okołocewkowa warstwa mięśni zawiera włókna należące zarówno do szybko, jak i do wolnokurczliwych, przez co mięśnie okołocewkowe mają morfologiczne właściwości zbliżone do innych mięśni poprzecznie prążkowanych. Mięśnie poprzecznie prążkowane dna miednicy zapewniają dodatkowy mechanizm zamykający światło cewki moczowej, zwłaszcza w sytuacji, gdy dochodzi do nagłego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (np. w trakcie kaszlu, kichnięcia itp.). W wyniku świadomie wywołanego skurczu zwieracz zewnętrzny może zatrzymać strumień moczu podczas mikcji.

Unerwienie dolnych dróg moczowych jest bardzo rozbudowane i pochodzi z dwóch źródeł:

- układ autonomiczny - odpowiedzialny za niezależną od woli czynność pęcherza i cewki moczowej,

- droga korowo-rdzeniowo-sromowa - zabezpieczająca świadomą, dowolną kontrolę układu moczowego.

W kontroli mikcji biorą udział następujące struktury ośrodkowego układu nerwowego: płaty czołowe, układ limbiczny, wzgórze, zwoje pnia mózgu, móżdżek. Ośrodek odruchu mikcji znajduje się w odcinku krzyżowym rdzenia kręgowego w segmentach S₂-S₄ i należy do układu przywspółczulnego. Ruchowy ośrodek dowolnej czynności wypieracza znajduje się w korze mózgowej w części górno-przyśrodkowej płata czołowego bezpośrednio do przodu od szczeliny Rolanda oraz w ciele modzelowatym. Impulsy dośrodkowe pochodzące z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza i cewki moczowej są przekazywane do mózgu drogą nerwu miednicznego (układ przywspółczulny) i nerwu podbrzusznego (układ współczulny).

Mięśnie wypieracza i zwieracza wewnętrznego unerwione są przez układ autonomiczny. W mięśniach występują zakończenia adrenergiczne i cholinergiczne. Receptory układu przywspółczulnego (komórki cholinergiczne) znajdują się przeważnie w wypieraczu. Komórki należące do układu współczulnego (receptory alfa i beta adrenergiczne) występują w niewielkiej ilości w wypieraczu, zagęszczają się w obrębie trójkąta, szyi pęcherza i cewki moczowej. Dzięki takiemu rozmieszczeniu możliwa jest precyzyjna regulacja fazy gromadzenia moczu i fazy opróżniania pęcherza moczowego. Pobudzenie receptorów cholinergicznych wywołuje skurcz wypieracza, stymulacja receptorów beta-adrenergicznych powoduje efekt odwrotny - zwiotczenie mięśni gładkich wypieracza. Z kolei wzrost aktywności receptorów alfa-adrenergicznych zwiększa napięcie mięśni gładkich szyi pęcherza i zwieracza wewnętrznego. Mięśnie poprzecznie prążkowane dna miednicy i cewki moczowej tworzące zwieracz zewnętrzny są zaopatrywane przez nerw sromowy (układ somatyczny). Neurony ruchowe odchodzą z komórek rogów przednich rdzenia kręgowego (S₂-S₄).

Zadaniem dolnych dróg moczowych jest naprzemienne gromadzenie i wydalanie moczu. Jest to czynność cykliczna. Pracę dolnych dróg moczowych można podzielić na fazę gromadzenia moczu i fazę mikcji. Pęcherz moczowy w fazie gromadzenia moczu spełnia rolę zbiornika, a cewka moczowa zapewnia utrzymanie moczu. Z kolei w fazie mikcji zadaniem pęcherza jest aktywne opróżnienie moczu, a cewka stanowi przewód wyprowadzający mocz na zewnątrz.

Prawidłowe utrzymanie moczu jest zwykle podświadome i niejako automatyczne. Długo trwająca faza gromadzenia moczu jest możliwa dzięki korowemu hamowaniu ośrodka mikcji położonego w rdzeniu kręgowym. W tej fazie aktywny jest układ współczulny, którego impulsy zwiększają napięcie mięśni gładkich szyi pęcherza i cewki moczowej i dodatkowo hamują aktywność skurczową mięśnia wypieracza.

Podczas gromadzenia moczu ściana pęcherza moczowego adaptuje się do stopniowo zwiększającej się ilości moczu, bez wyraźnego wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego. To zjawisko jest określane jako podatność ściany pęcherza i ma podstawowe znaczenie dla prawidłowej czynności pęcherza moczowego. Po wypełnieniu pęcherza do około 1/3 jego fizjologicznej pojemności rozpoczyna się przekazywanie pojedynczych impulsów z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza. Impulsy docierają do kory mózgowej i jest to pierwsza informacja o wypełnianiu się pęcherza.

W trakcie dalszego wypełniania się pęcherza bodźce stają się stopniowo coraz silniejsze, aż do pojawienia się czucia silnego, naglącego parcia na pęcherz w chwili osiągnięcia fizjologicznej pojemności. Sygnały informują ośrodkowy układ nerwowy o potrzebie oddania moczu. W tym samym czasie odruchowo zwiększa się napięcie mięśni zwieraczy cewki moczowej. Dzięki temu ciśnienie zamknięcia cewki moczowej podczas całej fazy gromadzenia moczu przekracza wartość ciśnienia śródpęcherzowego, zapobiegając mimowolnemu wyciekowi moczu z pęcherza. Gdy impulsy pochodzące z receptorów znajdujących się w ścianie pęcherza stają się szczególnie intensywne i ciągłe, świadczy to o konieczności opróżnienia przepełnionego pęcherza. Jeżeli okoliczności pozwalają na oddanie moczu, ośrodek korowy mikcji przestaje wysyłać bodźce hamujące do rdzenia kręgowego.