Choroba trzewna - obraz kliniczny, diagnostyka serologiczna

Gluten jest białkiem wchodzącym w skład ziarna czterech podstawowych zbóż „europejskich”: pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa. Stopniowo wyselekcjonowano odmiany z podwyższoną zawartością glutenu, co sprawiało, że otrzymywana mąka nie miała co prawda wyższych wartości odżywczych, ale jej zaletą było umożliwienie osiągania przez wypieki i makarony lepszych parametrów organoleptycznych (smak, puszystość). W XX-tym wieku zawartość glutenu wzrosła do około 50% całkowitej zawartości białka w mące pszennej.

Białka zawarte w ziarnie zbóż europejskich mogą być przyczyną wystąpienia u podatnych osobników takich chorób, jak: choroba trzewna, przejściowa glutenozależna enteropatia wieku niemowlęcego i wczesnodziecięcego, wielonarządowa alergia na gluten, pszenicozależna biegunka bez enteropatii i astma piekarzy, przy czym dwie ostatnie choroby są wynikiem nieprawidłowych reakcji organizmu na białka nieglutenowe zawarte w mące.

Etiologia choroby trzewnej (celiakii) jest wieloczynnikowa, na jej rozwój mają wpływ liczne czynniki środowiskowe, jak zwyczaje żywieniowe, wiek wprowadzenia glutenu do diety, infekcje, podróże. Gluten inicjuje łańcuch nie w pełni poznanych reakcji, powodujących aktywację układu immunologicznego. Z dziedziczeniem celiakii wykazują związek lokusy znajdujące się na chromosomach 6, 7, 11, 22. U pacjentów z celiakią stwierdza się częstsze występowanie antygenu zgodności tkankowej klasy I - HLA B8 i antygenów HLA klasy II (HLA DR3 w północnej Europie, HLA DR5/DR7 w południowej Europie; HLA DQ2). HLA DQ2 jest obecny u 90-95% pacjentów z celiakią oraz u 20-30% zdrowej kontrolnej populacji w Europie. Badania w grupie 145 włoskich i francuskich pacjentów z chorobą trzewną nie wykazały związku pomiędzy ciężkością przebiegu choroby a genotypem HLA. Celiakia występuje u obu bliźniąt jednojajowych w 70-100% przypadków oraz u 10-18% krewnych pierwszego stopnia (najczęściej są to postaci skąpoobjawowe).

Choroba może ujawnić się w każdym wieku i mieć różne nasilenie. Cięższe postaci choroby wykazują związek z wczesnym wprowadzeniem do diety dużych ilości glutenu. Z obserwacji szwedzkich wynika, że wraz z upowszechnieniem karmienia piersią niemowląt oraz całkowitym zaniechaniem podawania glutenu niemowlętom w pierwszych miesiącach życia (w Polsce zaleca się wprowadzanie do diety produktów zawierających gluten nie wcześniej niż w 10-tym miesiącu życia) zmniejszyła się liczba ciężkich przypadków celiakii rozpoznawanych w pierwszych latach życia. Celiakia występowała częściej u dzieci, którym wprowadzono gluten do diety od razu w dużych ilościach, przy czym postać w jakiej podawano gluten - kasza manna, pieczywo, makaron, mieszanki zawierające mąkę zbóż europejskich - nie miała znaczenia. U pacjentów z chorobą trzewną pod wpływem nieprzestrzegania diety dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, zaniku kosmków i przerostu krypt w jelicie cienkim. W tabeli 1 zestawiono choroby/przyczyny zaniku kosmków. Często patologiczne zmiany w ścianie jelita mają tak duże nasilenie, że mogą uwidocznić się podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. Uszkodzeniu morfologicznemu towarzyszy uszkodzenie czynnościowe błony śluzówej jelita. Oprócz niedoborów enzymów kosmkowych wzrasta przepuszczalność jelit dla składników treści jelitowej, które mogą wywierać toksyczne działania. Występują zaburzenia ukrwienia i motoryki jelit, w tym także przyściennego mieszania treści pokarmowej, zależnego od pracy prawidłowych kosmków jelitowych, co przyczynia się do dodatkowego ograniczenia wchłaniania jelitowego. Typowymi objawami klinicznymi celiakii są: powiększenie obwodu brzucha, przewlekła biegunka z tłuszczowymi stolcami, zaburzenia trawienia i wchłaniania (m.in. niedobory makro- i mikroelementów), upośledzenie rozwoju somatycznego (niskorosłość), zmiana usposobienia (drażliwość). Powyższe objawy występują w dużym nasileniu u dzieci, u których stosunkowo wcześnie wprowadzono do diety gluten.

Chorobę trzewną można podzielić, uwzględniając nasilenie objawów klinicznych, na pełnoobjawową, skąpoobjawową i bezobjawową (niema klinicznie). Ze względu na wiek pacjenta, w chwili wystąpienia uchwytnych objawów klinicznych, wyróżniamy celiakię wczesną, ujawniającą się w wieku niemowlęcym i pierwszych latach życia oraz późną, ujawniającą się u dzieci starszych i osób dorosłych, często pod wpływem takich czynników jak duży stres, przewlekła infekcja, ciąża, połóg. Celiakia późna nie jest rzadkością i może ujawnić się w każdym wieku. W badaniu wieloośrodkowym przeprowadzonym we Włoszech pośród 1292 dorosłych pacjentów z celiakią - chorobę rozpoznano u 57 osób powyżej 66 roku życia. Postaci skąpoobjawowe i bezobjawowe choroby są 3-4 razy częstsze niż pełnoobjawowe. Rozpoznanie tych postaci, pomimo braku nasilenia typowych objawów ze strony przewodu pokarmowego, niejednokrotnie umożliwia obecność u tych pacjentów objawów spoza jelit (np. hipoplazja szkliwa w obrębie zębów jednoimiennych) i chorób (np. choroby o podłożu autoimmunologicznym, zaburzenia neurologiczne) często współwystępujących z celiakią (tab. 2). O skali powszechności występowania celiakii skąpoobjawowej najlepiej świadczą wyniki badań przesiewowych przeprowadzanych wśród dawców krwi, czyli osób uważanych za zdrowe (tab. 3). Często chorzy z utajoną postacią choroby dopiero po zastosowaniu diety zdają sobie sprawę, jak znacznie obniżony był komfort ich życia.

Według obowiązujących od 1989 zaleceń ESPGAN (European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition) stwierdzenie w bioptacie jelita cienkiego zaniku kosmków jelitowych z naciekiem limfocytów, przerostem krypt i obecność przeciwciał przeciwendomysialnych (EMA) i/lub przeciwciał przeciwretikulinowych (ARA) w klasie IgG i/lub IgA (w przypadku oznaczania przeciwciał tylko w klasie IgA - należy wykluczyć hipoimmunoglobulinemię klasy A) u chorych z objawami zespołu złego wchłaniania w czasie spożywania glutenu oraz ustąpienie objawów klinicznych na diecie bezglutenowej upoważnia do rozpoznania celiakii (nie jest konieczna prowokacja glutenem). W tabeli 4 zestawiono przyczyny nie występowania IgA EMA u chorego z celiakią. Endoskopowe pobieranie wycinków jelitowych zaczyna być uważane za lepszą metodę niż ślepa biopsja kapsułowa, ponieważ umożliwia jednoczesne pobranie materiału z kilku miejsc a zmiany w jelicie cienkim nierzadko mają charakter ogniskowy. Stosowanie kapsuły związane jest z koniecznością napromieniania pacjenta (skopia). Z techniką kapsułową związane jest też sięgające 10% ryzyko nie uzyskania materiału, a w 6-19% pobrany materiał nie wystarcza dla dokonania pełnej oceny histopatologicznej.