Preoperative embolisation of carotid body paraganglioma

*Piotr Trojanowski¹, Tomasz Roman², Anna Szymańska², Agnieszka Trojanowska³, Janusz Klatka¹, Tomasz Jargiełło²

Streszczenie
Wstęp. Kłębczak jest rzadko występującym, wolno rosnącym nowotworem neuroendokrynnym pozanadnerczowym wywodzącym się z autonomicznych zwojów nerwowych. W obrębie głowy i szyi najczęściej związany jest z tętnicą szyjną wewnętrzną i jej rozwidleniem – przyzwojakiem szyjnym. Bogate unaczynienie guza, jego związek ze ścianami tętnic szyjnych i obrastanie dolnych nerwów czaszkowych sprawiają istotne trudności przy ich operacyjnym usuwaniu. Postęp techniki operacyjnej i metod obrazowania nie wpłynął istotnie na zmniejszenie tych trudności, z których ryzyko krwawienia należy do najważniejszych. Zmniejszenie tego ryzyka upatruje się w przedoperacyjnej embolizacji naczyń nowotworu. Korzyści tego sposobu postępowania nadal stanowią przedmiot dyskusji. Z powodu rzadkości występowania liczba publikacji i doświadczenie poszczególnych ośrodków są ograniczone, dlatego analiza własnych doświadczeń poszerza postęp w tej dziedzinie.
Cel pracy. Praca ma na celu przegląd doświadczenia własnego z chirurgicznego usuwania przyzwojaków szyjnych po uprzedniej embolizacji przeznaczyniowej, a także szczegółową analizę metody embolizacji przeznaczyniowej.
Materiał i metody. Retrospektywna analiza przebiegu leczenia operacyjnego 4 chorych z histopatologicznie potwierdzonym przyzwojakiem szyjnym, u których wykonano przedoperacyjną embolizację guza. Analizowane dane dotyczą: historii rodzinnej, objawów klinicznych, wyników diagnostyki obrazowej, ryzyka operacyjnego według klasyfikacji Shamblina, przebiegu embolizacji i operacji oraz występowania powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym. Wszystkie guzy objawiały się jako bezbolesne masy na bocznej powierzchni szyi. Chorzy nie mieli zaburzeń neurologicznych. U wszystkich wykonano obrazowanie tomografią komputerową, rezonansem magnetycznym (MR) i angiografię rezonansową. Wielkości guza i kategorię w skali Shamblina określano na podstawie MR. Troje chorych miało guz w II stopniu Shamblina, a jedna chora w III stopniu. Unaczynienie guza i ustalenie naczyń go zasilających ustalono na podstawie cyfrowej subtrakcyjnej angiografii. Następnie chorzy mieli wykonywane superselektywne cewnikowanie naczyń zasilających i embolizację naczyń guza cząstkami Embozene^®.
Wyniki. Angiografia wykazała bogato unaczynione guzy przemieszczające gałęzie tętnicy szyjnej wspólnej. Tętnice językowa i gardłowa wstępująca były głównymi tętnicami zasilającymi nowotwór. Nie ujawniono połączeń pomiędzy tętnicami szyjnymi wewnętrzną i zewnętrzną. Angiografia po embolizacji wykazywała zubożenie unaczynienia guza i pełną drożność tętnicy szyjnej. Nie zanotowano trudności technicznych ani powikłań w czasie i bezpośrednio po embolizacji. Guzy u wszystkich chorych zostały całkowicie usunięte podwyściółkowo. Nie obserwowano żadnych powikłań operacyjnych. Krwawienie śródoperacyjne było umiarkowane, średnio wynosiło 270 mL. U żadnego chorego nie wystąpiły nawrót ani odległe powikłania w okresie obserwacji pooperacyjnej od 24 do 76 miesięcy.
Wnioski. Wyniki badania potwierdzają przydatność przedoperacyjnej embolizacji w leczeniu przyzwojaków szyi. Zmniejszenie napływu krwi do guza ułatwia jego wydzielanie i zmniejsza utratę krwi. Embolizacja superselektywna naczyń przyzwojaka okazała się metodą skuteczną i bezpieczną. Przegląd piśmiennictwa wskazuje na konieczność standaryzacji pojęć używanych w opracowaniach z tej dziedziny, co pomoże w wypracowaniu najlepszych zasad postępowania z chorymi z kłębczakami szyi.

Summary
Introduction. Paragangliomas are rare, slow growing neuroendocrine tumours that arise from the extra-adrenal autonomic paraganglia. In the head and neck region the dominating location is carotid bifurcation – carotid paraganglioma. Surgical excision is the most common treatment. Excessive vascularity resulting from marked hypertrophy and hyperplasia of blood vessels in the tumour besides common involvement of lower cranial nerves makes surgery demanding and difficult. Despite recent advances in surgical techniques and in the imaging diagnostics the intraoperative haemorrhage and risk of neurovascular complications remains considerable. Therefore preoperative endovascular embolisation is proposed to reduce intraoperative bleeding and aid excision. Preoperative embolisation benefits are still under dispute and due to the rarity of carotid paraganglioma experience in its surgical treatment is limited. Analysis of individual series carries an added value in promoting progress in this field.
Aim. The aim of this study is to review an experience of a single centre in the use of preoperative embolisation in resecting carotid paraganglioma with particular attention to the embolisation technique and its effectiveness.
Material and methods. This is a retrospective analysis of surgical treatment of carotid paragangliomas supported with preoperative tumour embolisation. It is based on four patients with pathologically confirmed carotid paraganglioma.
Family history, clinical presentation, imaging diagnostics, Shamblin classification, course and method of preoperative embolisation, surgical treatment, complications and the early outcome were reviewed. All lesions were represented by a painless cervical mass, without neurological symptoms. Imaging included computed tomography, magnetic resonance and magnetic resonance angiography. Tumour size and Shamblin group were assessed from the MR images. The tumours were located in the posteromedial wall of the common carotid artery at the carotid bifurcation. Three patients were Shamblin group II and one in group III.
Tumour vascularity and vessels feeding the lesion were identified on preoperative digital subtraction angiography of the common carotid artery in all patients. In patients consenting to surgery it was followed by tumour embolisation using superselective catheterisation and particle occlusion of he tumour-feeding vessels. Embolisation procedure is described in detail.
Results. Angiogram revealed a highly vascularised tumour mass displacing internal and external carotid arteries in all cases. The lingual and ascending pharyngeal arteries were the dominant feeding vessels to a carotid body tumours. No anastomoses between the branches of the external and internal carotid arteries were detected. The follow-up arteriogram showed complete tumour devascularisation with normal flow in the carotid arteries. There were no major complications of the procedure. During selective and super-selective catheterisation and embolisation no major technical difficulties were encountered. Complete subadventitial resection of the tumour was achieved in all patients. There was no operative mortality nor morbidity. Preoperative embolisation of the tumour reduced intraoperative bleeding facilitating dissection, reduced blood loss and time of surgery. Median intraoperative blood loss was 270 mL. There were no recurrences or delayed complications at the follow up of 24-76 months.
Conclusions. The results of the study confirm that the surgical treatment of carotid paragangliomas may benefit from embolisation aimed at decreasing tumour blood flow. Intraoperative tedious ligation of feeding arteries can be replaced by preoperative selective embolisation.
The adopted method of embolisation proved it to be safe and efficient. Review of the literature indicates that standard definitions and uniformity across reports would aid in establishing best practice measures.

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.