Anestezjologia w kardiochirurgii i torakochirurgii – gdzie jesteśmy, dokąd zmierzamy?

Kardio- i torakoanestezja to specjalistyczne dziedziny anestezjologii posiadające niewątpliwą specyfikę. Zagadnieniami tymi zajmuje się w naszym kraju okresowo lub na stałe około 200 anestezjologów. Jakie są ich aktualne problemy, jakie rysują się przed nimi perspektywy w nadchodzącej przyszłości?

Uważa się czasami, że anestezjolodzy znieczulający chorych do zabiegów kardiochirurgicznych stanowią jakąś hermetycznie zamkniętą grupę zawodową, mającą niewiele wspólnego ze swymi kolegami, zajmującymi się „normalną” anestezjologią czy intensywną terapią. Trudno się zgodzić z taką opinią. Anestezjologia jest dziedziną, w której istnienie podspecjalizacji nie powoduje tak daleko idących konsekwencji jak np. w chirurgii. Postęp w anestezjologii towarzyszył zawsze rozwojowi dyscyplin zabiegowych, często umożliwiając ich dalszy rozwój.

Chirurgia dzieli się na podspecjalności, a więc i w naszej dziedzinie zachodzą te same zjawiska. Podczas zabiegu na sercu może dojść równocześnie do upośledzenia funkcji układu krążenia, zaburzeń w pracy układu oddechowego, przejściowych zaburzeń hemostazy i wielu innych problemów. Stanowisko pracy anestezjologa zostaje więc zaopatrzone w zwiększoną ilość urządzeń monitorujących, co przyczynia się do poprawy nadzoru nad chorym, ale też wprowadza wiele informacji wymagających rejestrowania, interpretacji i selekcji. Podstawowe umiejętności (obsługa monitorowania, umiejętności manualne) są możliwe do opanowania w stosunkowo krótkim czasie, jednak zdobycie prawdziwego doświadczenia w tej specjalności (szczególnie w zakresie opieki pooperacyjnej) wymaga wielu lat pracy. Nie dziwi więc fakt, iż anestezjolodzy zajmujący się tą specyficzną dziedziną nie podlegają na ogół rotacji, tylko zostają na stałe przypisani do tego typu działalności.

Anestezjolodzy, którzy wyspecjalizowali się w znieczuleniach do zabiegów torakochirurgicznych nie są natomiast postrzegani jako szczególna grupa. Jest to pewna nieprawidłowość, ponieważ znieczulenie w torakochirurgii należy do bardzo trudnych i wymaga dużego doświadczenia, tym bardziej że wyposażenie w sprzęt bywa tam często gorsze niż w oddziałach kardiochirurgicznych. W tej dziedzinie powinniśmy jak najszybciej przyjąć dobre wzorce z krajów zachodnich, gdzie anestezjolodzy, którzy wyspecjalizowali się w prowadzeniu znieczuleń do operacji kardiochirurgicznych i torakochirurgicznych czytają tę samą literaturę fachową, jeżdżą na wspólne sympozja i kongresy i są członkami wspólnych towarzystw naukowych.

Nasze środowisko żyje tymi samymi problemami, które nurtują naszych kolegów w innych krajach. Można się o tym przekonać na corocznych sympozjach Sekcji Kardioanestezji Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Ostatnie spotkanie członków naszej Sekcji odbyło się w Szczyrku w 2001 r. Wygłoszone tam wykłady i streszczenia pojawiły się w suplemencie do czwartego numeru „Anestezjologii Intensywnej Terapii”, który ukazał się w grudniu 2001 roku, a wybrane prace oryginalne wypełniają prawie cały obecny numer. Niniejszy artykuł jest rodzajem przewodnika po obu tych numerach.

Lista nowych zagadnień i problemów, które pojawiły się w dziedzinie kardioanestezji jest długa. W znacznym stopniu zmieniła się technika znieczulenia. Bezpowrotnie minęły już czasy, kiedy uważano, że tylko znieczulenia oparte na dużych dawkach analgetyków (anestezja analgetyczna) są w stanie zapewnić niezbędną stabilność układu krążenia. Wprowadzono koncepcję tzw. „szybkiej ścieżki” (fast track cardiac surgery) i technik umożliwiających szybką ekstubację w wybranych grupach chorych, zaczęto stosować ultrakrótko działające środki, jak propofol, sewofluran, czy remifentanyl. Okazało się, że takie postępowanie zapewnia nadal pełną stabilność układu krążenia umożliwiając zarazem szybki powrót świadomości chorego [1,2]. Z porównywalnym powodzeniem można w tej dziedzinie stosować zarówno znieczulenie wziewne jak i całkowicie dożylne, a i remifentanyl wydaje się bardzo obiecującym środkiem [3, 4].

Coraz większą popularność zyskuje analgezja przewodowa. Udowodniono, że analgezja zewnątrzoponowa obejmująca segmenty piersiowe poprawia gospodarkę tlenową mięśnia sercowego, chorzy mogą być wcześniej ekstubowani po operacji i łatwiej się rehabilitują, a po ekstubacji utrzymują wyższe wartości prężności tlenu w badaniach gazometrycznych. Wydawać by się mogło, że postępowanie takie jest bezpieczne, należy jednak mieć świadomość, że po założeniu cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej następuje pełna heparynizacja, a każde potencjalne powikłanie może być tragiczne w skutkach. Może się więc okazać, że analgezja zewnątrzoponowa w kardiochirurgii stanie się rutynową dopiero wtedy, kiedy uda się udowodnić, iż obniża ona śmiertelność i ilość powikłań u operowanych chorych. Pewną alternatywą dla znieczulenia zewnątrzoponowe

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.