II Lubelskie Sympozjum Dermatologiczne

Rak (łac. carcinoma, z łac. cancer – „rak, krab”, z gr. κapκivoç / karkinos / – „rak, krab morski”) – nazwa grupy chorób nowotworowych będących nowotworami złośliwymi wywodzącymi się z tkanki nabłonkowej. Nazwa ta odnosi się do guzów powstających z nabłonków pochodzenia ekto- lub endodermalnego oraz z nabłonka narządów moczowo-płciowych. Nie są nazywane rakami nowotwory złośliwe wywodzące się z „nabłonków” pochodzenia mezodermalnego, np. śródbłonka, międzybłonka, błony maziowej, ani z komórek barwnikowych.

Jest to grupa schorzeń charakteryzujących się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się atypowych komórek mogącym skutkować śmiercią. Komórki rakowe charakteryzuje: niedojrzałość, niekontrolowany rozrost, autonomia proliferacji, „unikanie” apoptozy, zaburzenia różnicowania, nasilenie angiogenezy. Zmiany zachodzące w organizmie, prowadzące do powstawania nowotworu określa się mianem kancerogenezy (karcynogenezy). Na poziomie molekularnym odbywa się cały szereg procesów, które zachodzą w kolejno następujących po sobie fazach: inicjacji, promocji i progresji. Na etapie inicjacji, w wyniku mutacji dochodzi do uszkodzenia DNA, przechodzenia protoonkogenów w onkogeny; następuje inaktywacja (onko) genów supresorowych. Najważniejszymi genami zaangażowanymi w te procesy są: sis, ras, src, raf, myc, fos, Rb, p53 i bcl-2. Na etapie promocji ma miejsce przede wszystkim wzmocnienie uszkodzenia DNA oraz stymulacja proliferacji komórek poprzez indukcję różnych czynników. Progresja charakteryzuje się powstaniem nieodwracalnych zmian w kariotypie i ostatecznie z powstaniem nowotworu. Do czynników (kancerogenów), prowokujących bezpośrednio lub zwiększających zapadalność na nowotwory, należą: substancje chemiczne, promieniowanie jonizujące, promieniowanie ultrafioletowe, wirusy onkogenne, dieta (styl życia), czynniki hormonalne oraz czynniki genetyczne. Ponadto istnieją „niezidentyfikowane” czynniki środowiskowe. Hipotezy dotyczące indukcji neoplazji uwzględniają: zaburzenia homeostazy onkogenów na linii aktywacja – supresja; oddziaływanie wirusów onkogennych, hipotezę epigenetyczną oraz upośledzenie funkcji nadzorczej układu immunologicznego.

Raki skóry są najczęściej występującymi rakami w populacji krajów uprzemysłowionych. W USA częstość występowania raka podstawnokomórkowego oceniania jest na 725 zachorowań na 100 000 mieszkańców, dla raka kolczystokomórkowego 107-195 na 100 000 osób. Czynniki chemiczne związane z rakami skóry to arsen, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, leki (leczenie immunosupresyjne; psoraleny w połączeniu z promieniowaniem UV). Kancerogenza w tym przypadku może być związana z efektem geno- lub niegenotoksycznym. Genotoksyczność związana jest z bezpośrednim wpływem na DNA komórek, „niegenotoksyczny” mechanizm wiąże się m.in. z indukcją zapalenia, immunosupresją, powstawaniem reaktywnych form tlenu, wpływem na receptory. Zdecydowana większość raków skóry jest ściśle związana z ekspozycją na promieniowanie UV. Promieniowanie UV jest czynnikiem spustowym dla apoptozy i karcynogenezy. Promieniowanie UV w bezpośredni sposób uszkadza DNA, powodując m.in. powstawanie dimerów tymidyny. Kiedy zawodzą mechanizmy naprawcze i mechanizmy eliminacji uszkodzonych komórek dochodzi do powstawania nowotworu. Kluczową rolę w tych procesach pełni gen białka supresorowego p53. Powstawaniu raków skóry w przeszłości sprzyjało zastosowanie promieniowania X. Rentgenoterapia promieniowania X powoduje powstawanie nowotworów 10-30 lat po naświetlaniach, zwłaszcza mięsaków. Do wirusów kancerogennych zaliczamy: herpeswirus-8 (HHV-8) związany z mięsakiem Kaposiego; ludzki wirus brodawczaka (HPV) 16, 18, 31, 33 związane z rakiem szyjki macicy; EV HPV (HPV 5,8) związane z epidermodysplasia verruciformis. Uważa się, że prawdopodobny mechanizm działania kancerogennego wirusów związany jest z blokowaniem produktów genów supresorowych. Wśród chorób genetycznie uwarunkowanych związanych z nowotworami skóry należy wymienić: skórę pergaminową i barwnikową; nerwiakowłókniakowatość; Albinizm; Zespół nabłoniaków znamionowych Gorlina-Goltza, dystroficzną postać pęcherzowego oddzielania się naskórka, Zespół Fergusona-Smitha, Zespół Bazex'a i Zespół Cowdena, Zespół Rombo. Należy podkreślić, że patogeneza powstawania raków jest złożona i na sumaryczne powstanie raka zwykle składa się kilka czynników. Celem pracy jest przedstawienie mechanizmów komórkowych i molekularnych zachodzących podczas karcynogenezy ze szczególnym uwzględnieniem skóry, papierosów na rozwój pierwszych i kolejnych objawów choroby.

W 3 kolejnych miesiącach 2009 r. badano 177 pacjentów z nieczerniakowymi rakami skóry, którzy zgłosili się w celu konsultacji, ustalenia postępowania i ewentualnego leczenia. Większość osób (131) zgłosiła się z powodu wznowy lub niewyleczonych nowotworów. Nowotwory były zlokalizowane w obrębie głowy i szyi, 56,6% znajdowało się w strefie podwyższonego ryzyka wznowy i przerzutów. Celem pracy jest analiza przyczyn niepowodzenia pierwszego leczenia.

Niepowodzenie leczenia najczęściej dotyczyło raka podstawnokomórkowego. W tej grupie ponad 66% guzów wykazywało 1 lub więcej cech klinicznych ryzyka wznowy i 11% obraz agresywności histopatologicznej. Ponad 29% wszystkich zmian poddano leczeniu bez zweryfikowania rozpoznania. Wśród osób ze wznowami lub niewyleczonymi rakami 75% poddanych było kriodestrukcji. W wyraźnej mniejszości byli pacjenci poddani wycięciu chirurgicznemu, w tym było 52% nowotworów nieradykalnie usuniętych. Niepowodzenia pierwszego postępowania powodują znaczne trudności w dalszym chirurgicznym leczeniu, wiążą się z dylematami rekonstrukcyjnymi oraz niezbędnością uzupełniającej radioterapii w przypadkach trudności uzyskania „czystości” onkologicznej.

Łuszczyca stawowa ( psoriasis arthropatica, PA) zaliczana jest do grupy seronegatywnych spondyloartropatii. Częstość jej występowania w grupie chorych na łuszczycę oceniana jest bardzo różnie (od 5 do 48%). Wynika to z różnorodnych kryteriów kwalifikacyjnych. Obecnie najpowszechniej stosowanymi są kryteria CASPAR, opracowane w 2006 r. Łuszczyca stawowa najczęściej rozpoczyna się ~40 r.ż., jednakże może wystąpić w każdym wieku. W większości przypadków poprzedza ją (śr. o ok. 10 lat) wystąpienie zmian skórnych. Duży problem diagnostyczny sprawiają chorzy, u których najpierw występują zmiany stawowe (ok. 15% przypadków). Charakterystyczne cechy łuszczycy stawowej to asymetria – częste zajęcie pojedynczych stawów, zajęcie stawów międzypaliczkowych (palce kiełbaskowate), entesitis (zapalenie przyczepów ścięgnistych), częste zajęcie stawów krzyżowo-biodrowych, zesztywniające zmiany zapalne w obrębie kręgosłupa. W większości przypadków nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego, a w obrazie radiologicznym powierzchni stawowych obok nieregularnych nadżerek obecne są zmiany wytwórcze. Przebieg choroby jest przewlekły, z charakterystycznymi okresowymi zaostrzeniami. W>50% przypadków PA ma charakter postępujący z tendencją do zajmowania coraz większej liczby stawów. Czynnikami źle rokującymi co do przebiegu choroby są: pierwotne zajęcie dużej liczby stawów, wysokie OB., wczesna obecność zmian nadżerkowych w obrazie rtg. Łuszczyca stawowa wpływa wybitnie niekorzystnie na jakość życia pacjentów. Dodatkowym czynnikiem odgrywającym tu rolę jest częste, do 87% zajęcie paznokci. W patogenezie łuszczycy stawowej zwraca się obecnie uwagę na charakterystyczne, odrębne od obserwowanych w reumatoidalnym zapaleniu stawów, patologie w obrębie błony maziowej Obserwuje się, m.in. zwiększoną ekspresję czynników VEGF i RANKL, które stymulują przekształcanie monocytów (CD14) w osteoklasty i nasilanie procesów resorbcji kości. Istnieją również hipotezy zwracające uwagę na rolę, zapoczątkowanych przez mikrourazy, procesów zapalnych w obrębie przyczepów ścięgnistych i możliwość przeniesienia stanu zapalnego na aparat paznokciowy.

W terapii łuszczycowego zapalenia stawów można wyróżnić trzy grupy preparatów: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki modyfikujące przebieg choroby i leki biologiczne. Pomimo że NLPZ mogą w pojedynczych przypadkach nasilać zmiany skórne są one na ogół niezbędne, nawet przy włączeniu preparatów bardziej aktywnych. Leki modyfikujące przebieg choroby to przede wszystkim metotreksat, który w PA nie powinien być stosowany w dawkach niższych niż 15-20 mg/tydz., a także cyklosporyna, sulfosalazyna, leflunomid. Prawdziwym przełomem w terapii łuszczycy stawowej jest wprowadzenie leków biologicznych. Z obecnie dostępnych preparatów lekami o udowodnionej skuteczności są preparaty skierowane przeciwko TNF-α: etanercept, infliksimab, adalimumab. Charakteryzują się one nieporównywalnie większą skutecznością niż nawet najsilniejszy dotychczas metotreksat i mogą w sposób istotny zahamować postęp choroby.

Łuszczyca jest chorobą częstą, dotyczącą od 0,6 do 4,8% populacji ogólnej, jest znacznie częstsza wśród ludności kaukaskiej zamieszkującej Europę Północną. Jest to choroba wielogenowa i wieloczynnikowa co oznacza, że przekazywane z pokolenia na pokolenie geny odpowiedzialne są za predyspozycję genetyczną, uwrażliwiając dziedziczącą osobę na działanie czynników zewnętrznych. W pracy przedstawiono wyniki badań dotyczące wpływu określonych genów na ryzyko rozwoju łuszczycy. Szacuje się, że geny znajdujące się w obrębie regionu PSORS1 (6p21.3) odpowiadają za predyspozycję genetyczną do łuszczycy aż w 35-50 procentach. W tym obszarze znajduje się gen HLA-Cw6, którego obecność koreluje u chorych z wczesnym rozwojem choroby o ciężkim przebiegu i większej podatności do rozwoju łuszczycy stawowej. Zwrócono także uwagę na wpływ czynników infekcyjnych, zażywanych leków, stres, spożywanie alkoholu i palenie.

Łuszczyca jest przewlekłą, autoimmunologiczną, hiperproliferacyją chorobą skóry o zróżnicowanym nasileniu objawów. Choroba ta dotyczy od 125 do 180 milionów ludzi na świecie i około 2-3% populacji w USA i Europie. Liczne dane wskazują na jej ogólnoustrojowy charakter. Jakkolwiek patogeneza choroby nie jest wyjaśniona to jednak wiadomo, że najważniejszym elementem patofizjologii tej choroby są zaburzenia immunologiczne. Wiadomo dotychczas, że w zapoczątkowaniu i rozwoju choroby uczestniczy bardzo wiele mediatorów zapalnych, w tym cytokiny i ich receptory. Możliwości leczenia łuszczycy nie są w pełni zadowalające. Wciąż trwają badania nad nowymi metodami terapii. Duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem cytokin i anty-cytokin w leczeniu tej choroby. Wyniki badań pokazują, że w łuszczycy dochodzi do nadmiernej ekspresji różnych cytokin prozapalnych, takich jak interleukiny (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-15, IL-17, IL-18, IL-19, IL-20, IL-22, IL-23) i interferon-gamma (IFN-γ), zarówno w skórze, jak i we krwi. Wydaje się, że cytokiny te wpływają na skład komórkowy nacieku zapalnego w obrębie tarczek łuszczycowych, jak również na hiperproliferację keratynocytów. Mechanizm działania różnych czynników biologicznych opiera się na jednej z czterech następujących strategii: redukcja liczby patogenetycznych komórek T, hamowanie aktywacji komórek T, modyfikacja immunologiczna oraz blokowanie aktywności cytokin zapalnych. Niektóre czynniki biologiczne mogą wykorzystywać różne mechanizmy działania. Celem pracy jest przedstawienie aktualnej wiedzy na temat udziału cytokin i ich receptorów w patogenezie i leczeniu łuszczycy oraz leków antycytokinowych. Przedstawiono rolę danych cytokin w łuszczycy oraz leki blokujące ich działanie.

Łuszczyca ( Psoriasis), mimo postępu, jaki dokonał się w medycynie, pozostaje nadal chorobą o nie do końca wyjaśnionej etiologii. Najnowsze badania wskazują na znaczący udział procesów immunologicznych zachodzących w skórze chorych na łuszczycę. W związku z tym, w ostatnich latach odkryto i udowodniono jak duże znaczenie odgrywają cytokiny prozapalne (w tym czynnik martwic nowotworów, TNF-alfa) oraz patologicznie aktywowane limfocyty T w etiopatogenezie łuszczycy.

Stały postęp wiedzy dotyczącej zjawisk immunologicznych, w połączeniu z rozwojem inżynierii genetycznej, umożliwił stworzenie nowoczesnej terapii biologicznej, która ma coraz szersze zastosowanie w różnych dziedzinach medycyny, w tym również w dermatologii. Największe doświadczenia związane z leczeniem biologicznym dotyczą łuszczycy, zwłaszcza opornej na dotychczasowe metody leczenia.

Z dostępnych badań wynika, że terapia biologiczna przy pomocy antagonistów TNF-alfa to niezwykle skuteczny sposób leczenia łuszczycy i co ważne, obarczony mniejszym ryzykiem objawów niepożądanych niż stosowanie tradycyjnych preparatów. Leki biologiczne (np.: infliksymab, etanercept, adalimumab) są zalecane w terapii średnio nasilonej i ciężkiej postaci łuszczycy zwykłej oraz łuszczycy stawowej.

Badania epidemiologiczne wskazują, że łuszczyca dotyczy 1-3% populacji na całym świecie. Dane ostatnich lat coraz dobitniej podkreślają rolę oceny jakości życia związanej z chorobą oraz innych parametrów psychologicznych w ocenie klinicznej chorych na łuszczycę.

Stres jest nieodłącznym towarzyszem codziennego życia i nie da się go uniknąć, jednakże uczeni wskazują na kluczową rolę strategii radzenia sobie ze stresem w codziennym funkcjonowaniu, także jako pacjent cierpiący na łuszczycę. Strategie radzenia sobie ze stresem można ogólnie podzielić na tzw. aktywne (np. walka z chorobą, traktowanie choroby jako problemu wymagającego rozwiązania) i bierne (np. unikowo-ucieczkowe).

W badaniach własnych wykazano, że strategie bezradność/beznadziejność oraz unikanie/pesymizm dodatnio korelowały z gorszą jakością życia związaną z chorobą. Natomiast strategia walki z chorobą ujemnie korelowała z jakością życia związaną z chorobą (im częściej pacjenci ją stosowali, tym mieli lepszą jakość życia, zwłaszcza w wymiarze funkcjonowania społecznego).

Rodzaj strategii, jakie chorzy stosują ma istotny wpływ na ich jakość życia związaną z chorobą, stosowanie się do wskazań lekarskich i ich funkcjonowanie w społeczeństwie. Dlatego tez oddziaływania psychologiczne oferowane tym pacjentom powinny uwzględniać problematykę strategii radzenia sobie ze stresem, obniżania poziomu lęku i podwyższania samooceny u chorujących na tę widoczną dla otoczenia chorobę.

Łuszczyca jest przewlekłą chorobą skóry o zróżnicowanym przebiegu klinicznym. Wielokrotnie zajmuje rozległe, w tym odsłonięte okolice ciała, co przyczynia się do rozwoju zaburzeń natury psychospołecznej oraz występowania tak zwanej stygmatyzacji. Wyrazem jej są także zmiany łuszczycowe dotyczące płytek paznokciowych.

Przeprowadzone dotychczas badania wykazały, że łuszczyca paznokci niekorzystnie wpływa na jakość życia, utrudniając wykonywanie codziennych czynności, pracę zawodową oraz kontakty międzyludzkie. Problemy te są bardziej nasilone u kobiet niż mężczyzn i wiążą się z wcześniejszym początkiem rozwoju choroby.

Metodą pozwalającą na kliniczną ocenę nasilenia ciężkości zmian paznokciowych jest wskaźnik NAPSI ( Nail Psoriasis Severity Index). Ponadto w rozpoznaniu i ocenie zajęcia aparatu paznokciowego w łuszczycy pomocne może być badanie histopatologiczne oraz nieinwazyjne badanie kapilaroskopowe.

W postępowaniu u chorych na łuszczycę paznokci szczególnie istotne jest indywidualne podejście do pacjenta, a także zapewnienie mu wsparcia psychologicznego.