Praktyczne zasady leczenia bólu w 10 wybranych sytuacjach klinicznych opracowane na podstawie „A guide to symptom relief in advanced disease”, 1998, Hochland&Hochland Ltd Cheschire, UK, autorstwa Clauda F. B. Regnard i Sue Tempest, zmodyfikowane za zgodą Autorów

Natychmiast: zapewnij ulgę w bólu, co umożliwi dokonanie wstępnej oceny bólu

– Podaj 1,5-3,0 mg morfiny jeżeli chory nie był dotąd leczony opioidami, ponawiając tę dawkę w odstępach 10-15-minutowych przy braku efektu. U chorych leczonych silnymi analgetykami opioidowymi w bólach przebijających i incydentalnych podaj dożylnie w sposób frakcjonowany dawkę morfiny odpowiadającą 1/6-1/12 dobowej dawki morfiny lub innego silnego opioidu, jednak wyjściowo nie więcej niż 30 mg. Aby zapobiec nudnościom i wymiotom u chorych nie leczonych silnymi opioidami przed wstrzyknięciem morfiny podaj profilaktycznie 10 mg metoklopramidu i.v.

– Zapewnij wygodną pozycję, ew. unieruchomienie, jeśli ból jest wyzwalany niekiedy nawet przez najmniejsze poruszenie się.

– Załóż kontakt podskórny przy użyciu igły – zestawu motylek. Jeśli uzyskanie kontaktu dożylnego jest trudne możesz morfinę od razu podać tą drogą. Igła podskórna może być przydatna również później w celu kontynuowania leczenia, po uzyskaniu wstępnej ulgi przy zastosowaniu leków podawanych dożylnie, także jako etap pośredni do przejścia na doustną morfinę lub przezskórny fentanyl.

– Morfina podawana doustnie działa trzykrotnie słabiej od morfiny podawanej dożylnie lub podskórnie.

– U chorych niespokojnych podaj 1-5 mg midazolamu (Dormicum, Midanium) i.v. w dawkach podzielonych zaczynając od 1 mg.

– W bólu kolkowym podaj 20 mg buskolizyny, 100 mg ketoprofenu (Ketonal) i.v. lub diklofenak 100 mg w czopku.

– W przypadku trudności w uzyskaniu kontaktu dożylnego, stosuj wymienione wyżej leki lub ich odpowiedniki drogą podskórną – s.c., podjęzykową – s.l. (buprenorfina), doodbytniczą – p.r. lub doustną – p.o.

– Oceń efekt w:

5-15 min po podaniu i.v. (maksymalne stężenie morfiny w płynie mózgowo-rdzeniowym i szczytowy efekt analgetyczny występują w 30-45 minut po podaniu dożylnym!– J.Ł).

10-20 min po podaniu s.l.,

20-30 min po podaniu s.c., p.o., p.r.

Nie zaleca się domięśniowego podawania leków!

– W przypadku bólu pleców, objawów korzeniowych, wyklucz zespół kompresji rdzenia

– W przypadku podejrzenia złamania patologicznego wykonaj badanie rtg.

W obu przypadkach dla zabezpieczenia przed bólem np. w czasie zmiany pozycji lub transportu chorego zastosuj sedację poprzez dożylne podanie 5-25 mg ketaminy, począwszy od 2,5 mg, oraz 2-5 mg midazolamu (Dormicum, Midanium), począwszy od 1 mg. Po podaniu tych leków lekarz, najlepiej anestezjolog lub specjalista opieki paliatywnej, winien pozostawać przy chorym, monitorować stan jego świadomości oraz czynność krążenia i oddychania.

– Wyklucz zawał serca oraz inne sytuacje kliniczne nie związane bezpośrednio z chorobą nowotworową (ostry brzuch, ostre zatrzymanie moczu), przeprowadzając typowe postępowanie diagnostyczne i lecznicze.

– Utrzymujący się ból w spoczynku:

– jeśli chory nie otrzymywał silnych opioidów włącz morfinę,

– jeśli otrzymywał opioidy, zwiększ dawkę o 50%.

Zleć konsultację specjalisty medycyny paliatywnej.

– Dostosuj postępowanie do przyczyny bólu

– Zapewnij przespanie nocy – w razie potrzeby podaj środki nasenne

– W bólu zlokalizowanym (np. przy złamaniu patologicznym) zastosuj znieczulenie zewnątrzoponowe lub wyłączenie nerwów

– Uśmierzenie bólu zależnego od wykonywanych czynności napotyka często na trudności

– Zaplanuj postępowanie uwzględniające psychosocjalne i egzystencjalne komponenty cierpienia. Jest to okres dostosowywania („miareczkowania”) dawek morfiny przy użyciu roztworu morfiny doustnej, podawanej często łącznie z lekami nieopioidowymi, doboru innych adiuwantowych leków – przy współistnieniu komponenty neuropatycznej lub bólu kostnego, oraz podejmowania decyzji o wdrożeniu dodatkowych sposobów terapii, takich jak podanie bifosfonianów, teleradioterapia paliatywna, radioterapia izotopowa z zastosowaniem radioaktywnego strontu, zabiegi stabilizujące lub inne paliatywne zabiegi chirurgiczne.

– Niezwykle ważne jest aktywne zapobieganie i leczenie objawów związanych z ubocznym działaniem morfiny, co w szczególności dotyczy podawania antyemetyków oraz środków przeczyszczających.

W bólu stabilnym celowe jest zastosowanie preparatów morfiny o powolnym kontrolowanym uwalnianiu lub Fentanylu TTS, który jest alternatywnym silnym opioidem. Należy zawsze zabezpieczyć chorego w roztwór szybko działającej morfiny doustnej (przygotowywane w aptekach roztwory 0,5% – 1 gram w 200 ml lub 1% – 1 gram w 100 ml wody destylowanej, zawierają odpowiednio 5 lub 10 mg morfiny w 1 ml roztworu). Aby wyliczyć dodatkową, interwencyjną dawkę morfiny doustnej w postaci roztworu, którą należy podać w bólach przebijających lub incydentalnych, należy dobową dawkę morfiny podzielić przez 6 lub: w odniesieniu do TTS fentanylu liczbę oznaczającą ilość mikrogramów leku uwalnianego na godzinę podzielić przez 2. Przykład: u chorego otrzymującego na dobę 200 mg morfiny o powolnym kontrolowanym uwalnianiu, dawka interwencyjna wynosi 200:6=33,3 mg, dla uproszczenia 30 mg. U chorego leczonego plastrami fentanylu uwalniającego 50 mikrogramów/ godz. dawka interwencyjna morfiny wynosi 50:2= 25 mg

U chorych z bólem niestabilnym lub wymiotami, nudnościami, utrudnieniami w doustnym przyjmowaniu leków lub objawami niewydolności nerek należy kontynuować podawanie morfiny drogą pozajelitową, podskórnie przy użyciu zestawu – igły „motylek”, wymienianej z reguły nie częściej niż co 7-10 dni (morfinę można podawać oddzielnie lub w razie wskazań łącznie z haloperidolem, buskolizyną, metoklopramidem, midazolamem) lub dożylnie (u dzieci! oraz chorych zaopatrzonych w kontakt centralny). W obu przypadkach lek podajemy w postaci ciągłej infuzji przy użyciu infuzora bateryjnego (f.Graseby) lub (w odniesieniu do podawania podskórnego) również w postaci wstrzyknięć ponawianych co 4 godziny z przygotowanej na całą dobę strzykawki 20 ml.

Jeśli podawanie znacznie zwiększonych dawek morfiny jest nieskuteczne należy w przeciągu pierwszych 24-48 godzin, ocenić, czy występuje neuropatyczny komponent bólu, włączyć adiuwanty analgetyczne (trójpierścieniowe środki przeciwdepresyjne – najczęściej amitryptylinę, i środki przeciwpadaczkowe, takie jak walproinian sodu – Depakine, klonazepam), rozważyć celowość kilkudniowego leczenia glikokortykosterydami. Jeśli silny ból utrzymuje się (ból o natężeniu powyżej 5 w skali analogowo-wizualnej VAS), nie należy czekać na pojawiający się z opóźnieniem efekt adiuwantów analgetycznych (pełny efekt amitryptyliny występuje po 1-2 tygodniach), ale dążyć do uśmierzenia bólu innymi sposobami. Można też

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.