Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu pierwotnej nadczynności przytarczyc

*Waldemar Misiorowski

Streszczenie
Wprowadzenie i upowszechnienie w latach siedemdziesiątych metod zautomatyzowanego oznaczanie stężenia wapnia w surowicy, oraz wiarygodnych metod oznaczania całej cząsteczki parathormonu (PTH-intact) spowodowało znaczący wzrost częstości rozpoznawania pierwotnej nadczynności przytarczyc, w większości przypadków u osób bez klasycznych objawów choroby. Wieloletni nadmiar PTH i związane z nim nasilenie resorbcji kostnej może prowadzić jednak do przyspieszenia utraty masy kostnej i związanym z tym wzrostem ryzyka złamań kości nawet w przypadkach (pozornie) bezobjawowych. Wykazano znaczną częstość pierwotnej nadczynności przytarczyc – 12,4% wśród osób z wyjściowo stwierdzoną niską masą kostną, wielokrotnie przewyższającą populacyjne prawdopodobieństwo choroby.
Skuteczne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc owocuje normalizacją stężenia wapnia i PTH w surowicy oraz wybitną poprawą gęstości mineralnej kości. Jednocześnie część chorych z subkliniczną nadczynnością przytarczyc nie ma poczucia choroby i nie zgadza się na proponowane leczenie operacyjne, zaś w grupie osób starszych współistniejące obciążenia zdrowotne często poddają w wątpliwość jego zasadność. Dotychczasowe próby leczenia zachowawczego: raloksifenem, kalcimimetykami czy bisfosfonianami są zachęcające, ale nie dają podstaw do powszechnego stosowania. Postępowanie w ostrej, zagrażającej życiu hiperkalcemii (przełom hiperkalcemiczny) w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc nie różni się od postępowania w przełomie hiperkalcemicznym z jakiejkolwiek innej przyczyny. Nawodnienie dożylne i diuretyki pętlowe rzadko wystarczają do opanowania hiperkalcemii. Obecnie lekami pierwszego wyboru w objawowym zwalczaniu hiperkalcemii są bisfosfoniany. Cinacalcet skutecznie obniża stężenie PTH i wapnia w surowicy pacjentów z hiperkalcemią w przebiegu raka przytarczyc, nie powodując istotnych działań niepożądanych. Udokumentowano również długotrwałą skuteczność cinacalcetu w objawowym leczeniu łagodnej pierwotnej nadczynności przytarczyc, gdzie hamuje sekrecję PTH i obniża stężenie wapnia w surowicy ale nie poprawia stanu układu kostnego.

Summary
The widespread use of serum calcium and PTH-intact measurements is mainly responsible for the change in clinical profile of the primary hyperparathyroidism from a symptomatic disorder to an asymptomatic one. Apart from this, the long-lasting, enhanced bone resorption due to primary hyperparathyroidism results in massive osteopenia and increase in the fracture risk in nearly all the patients. A very high (12.4%) prevalence of primary hyperparathyroidism was found in cohort of otherwise healthy patients with low bone mass. This prevalence is many folds greater than population risk of the disease.
Successful surgical treatment should benefit in normalisation of calcium and PTH levels. Moreover, parathyroidectomy usually results in significant increase in bone mineral density, and when overt bone disease is present, a remarkable recovery of bone loss can be expected. However, some asymptomatic patients refuse surgery, and in elder patients the risk – benefit balance must be taken in account. These generate a growing need for the medical management of the primary hyperparathyroidism. Although the published literature on the use of estrogens, raloxifene, and bisphosphonates generated interest, however the data are still very limited and inconclusive. The acute hypercalcemia of primary hyperparathyroidism is treated in the same way as hypercalcemia due to any other cause. Management includes infusion of saline to restore fluid volume and enhance urinary calcium excretion, and loop diuretics to further increase calciuresis. However, such measures rarely suffice. At present, the bisphophonates are the drugs of choice in symptomatic treatment of acute hypercalcemia. Cinacalet, an allosteric modulator of calcium receptor, has been shown to lower plasma PTH, serum calcium, and serum phosphorus in patients with secondary hyperparathyroidism and parathyroid carcinoma. Cinacalet also maintains long-term normocalcemia in patients with primary hyperparathyroidism, however without beneficial effect on the bone mass.

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.