Działalność mikrochirurgiczna chirurga-plastyka w oddziale ortopedycznym

Marek Molski

Streszczenie
W okresie 10-letniej działalności konsultacyjnej na oddziałach ortopedycznych, autor przeprowadził 50 zabiegów mikrochirurgicznych przeniesienia wolnych płatów tkankowych u 49 chorych. 43 płaty przeniósł na kończyny dolne, 7 na górne. Dominowały rozległe ubytki kości, zwłaszcza kości piszczelowej. Miejscami biorczymi wolnych płatów tkankowych były: ramię – 3, przedramię – 2, ręka – 2 (ubytki kciuka), udo – 6, goleń – 33, stopa – 4. W pourazowych rekonstrukcjach na kończynie dolnej, kwalifikację do operacji ustalano po analizie badania kontrastowego naczyń. Zastosowano następujące wolne płaty tkankowe: płat strzałkowy – 28, płat biodrowy – 13, płat promieniowy – 2, płat z mięśnia najszerszego grzbietu – 3, płat z mięśnia prostego brzucha – 1, płat pachwinowy z rozcięgnem mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha – 1, palec II stopy – 1, elementy palucha i palca II stopy – 1. Preparowanie końców naczyń i ich zespalanie wykonywano pod mikroskopem operacyjnym, w dwóch przypadkach z użyciem lupy. Używano typowych szwów Ethilon 10-0 z igłą o 100 lub 130 mikronowej średnicy. Przeważała technika mikrozespoleń koniec do boku zarówno tętnicy jak i towarzyszącej żyły układu głębokiego. W przebiegu pooperacyjnym stosowano Dextran 40 tys.j. i Polopirynę 0,1 tbl.
Przeżycie tkanek płata uzyskano w 49 przypadkach (98%), u 48 chorych.
Wczesne powikłania naczyniowe stwierdzono u trzech chorych (dwa płaty promieniowe, jeden z mięśnia najszerszego grzbietu) (6%). Rewizję mikrozespolenia tętniczego przeprowadzono u dwóch chorych, żylnego u jednej chorej uzyskując całkowite przeżycie jednego z płatów. U dwóch pozostałych doszło do częściowej utraty tkanek płata, jednak bez istotnego wpływu na ostateczny wynik leczenia. Jednego chorego z zaburzeniami odpływu leczono z powodzeniem heparyną, podawaną pod skórę wyspy płata. Z powodu infekcji rany, w 7 dobie po operacji doszło do zakrzepicy naczyń i całkowitej utraty jednego z płatów strzałkowych. W 5 płatach (10%), z powodu zaburzeń odpływu krwi z wyspy skórnej obserwowano różnie głęboką martwicę. Jej wycięcie lub w przypadkach płatów bogatych w tkankę tłuszczową, ścięcie całej wyspy i pokrycie mięśni wolnymi przeszczepami skóry pośredniej grubości było postępowaniem z wyboru, dając lepszy efekt kosmetyczny. Nie wykonywano wtórnych zabiegów modelujących płat. U dwojga dzieci leczonych z powodu wrodzonego stawu rzekomego goleni nie uzyskano pełnej przebudowy kości piszczelowej, a losy jednego z chorych po rekonstrukcji uda i wtórnym złamaniu przeszczepu nie są znane. U pozostałych leczenie zakończyło się powodzeniem (92%).

Summary
The author has carried out 50 free flaps in 49 patients during ten year consulting practice in orthopaedic departments in the regional hospital in Otwock. 43 flaps were transplanted to lower extremities and 7 to upper. Extensive bone defects (bd), requiring reconstruction of shafts especially in case of tibiae predominated. The recipient sites of free tissue flaps were as follows: the arm – 3 (bd), forearm – 2 (bd), hand – 2 (thumb defects), thigh – 6 (bd – 5, aseptic necrosis of the femoral head – 1), tibiae – 33 (bd and nonunion of tibiae – 29, soft tissue defects (std) – 4), foot – 4 (std). In the post-traumatic cases criteria for operations were determined on the basis of the arteriography in the impaired extremity. The operations were performed in the period from some weeks to several years after the trauma. The following free flaps were used: peroneal flap- 28, iliac flap – 13, radial forearm flap – 2, latissimus dorsi flap – 3, rectus abdominis muscle flap – 1, groin flap with aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen – 1, toe – 1, composite great and second toe – 1.
The operating microscope was usually used during microsurgical anastomoses, and in two cases a magnifying glass was used. Standard Ethilon sutures 10-0 with the needle of 100 or 130 microns in diameter were used for anastomoses. End-to-side microanastomosis both for artery and comitant vein prevailed. Dextran 40 000 and acetylsalicylic acid were administered postoperatively.
There was a survival rate of 98 percent with 49 flaps surviving and 1 failing.
Early vascular complications were observed in 3 patients (2 in radial flaps and 1 in latissimus dorsi flap). Revision of the arterial microanastomoses was carried out in 2 patients, of the venous in one, obtaining complete survival of one of the flaps. Partial loss of the flap tissue without essential effect on the final treatment was observed in two remaining flaps. One patient with the disturbances of outflow was successfully treated with heparin administered subcutaneously to the island of the flap. Thrombosis resulting in complete loss of one of the fibular flaps due to the wound infection was observed on the seventh day after the operation. Soft tissue and periosteum around sequestrum were revascularized generating sufficient bone recovery. Different depth necrosis of the island tissue in its peripheral parts was observed in some patients because of difficulties of blood outflow from the flap. Necrectomy or excision of the whole skin island in cases of very fatty flaps and skin grafting were indicated as giving a better cosmesis. Secondary procedures modelling the flap were not performed. Complete rebuilding of tibiae was not obtained only in two children treated because of congenital pseudoarthrosis of tibiae. In one patient with femur defect and vascularized fibular bone reconstruction late result of treatment is unknown. Treatment of the remaining patients was successful (92 percent).

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.