Stomatologia zachowawcza w znieczuleniu ogólnym. Tryb ambulatoryjny. Podstawy ergonomii pracy zespołu stomatologicznego i zasady zespołowych technik pracy podczas zabiegów wykonywanych w znieczuleniu ogólnym

Specyfika wykonywania zabiegów w znieczuleniu ogólnym w zakresie stomatologii zachowawczej wymaga od podejmującego się takich zabiegów zespołu stomatologicznego opanowania technik pracy i zachowań według zasad ergonomii. Dotyczy to zarówno pozycji pracy lekarza jak i asysty (asyst), przekazywania instrumentów i materiałów, a także wszystkich czynności przygotowawczych. Pacjent będący w znieczuleniu ogólnym jest głównym obiektem, wokół którego powinny być spełnione wszystkie zasady ergonomii pracy.

Ponieważ pozycja leżąca spoczynkowa (1, 2, 3) jest dla pacjenta z każdego punktu widzenia najkorzystniejsza, dlatego zabiegi, szczególnie te przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym, powinny być w takiej pozycji wykonywane. W pomieszczeniu, gdzie odbywa się zabieg, znajduje się zawsze na stałe zespól anestezjologiczny. Tak więc do opracowanych zasad i technik pracy na 4 lub 6 rąk zespołu stomatologicznego (1, 2, 4, 5, 6) dochodzi bardzo istotny, z punktu widzenia ergonomii i psychologii, aspekt kooperacji między dwoma zespołami.

Ograniczenie przestrzeni wokółzabiegowej poprzez, chociażby, obecność dodatkowego instrumentarium, czy też brak współpracy pacjenta z zespołem stomatologicznym sprawia, że podstawowe zasady ergonomii, według których powinien pracować operator i asysta (asysty), są wielokrotnie poważnie naruszone. Należy również pamiętać o czynniku czasu. Im czas wykonywania zabiegu stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym jest krótszy, tym lepiej dla pacjenta i zespołu (7). Aby wykonać np. całkowitą sanację jamy ustnej w jak najkrótszym czasie, bez zaniżania wysokiej jakości, należy mieć opanowane techniki pracy, kierować się skalą trudności, a przede wszystkim bardzo dokładnie zaplanować wykonanie zabiegu podczas konsultacji i badania przedzabiegowego.

Przedstawione poniżej zasady ergonomii, obowiązujące w stomatologii konwencjonalnej, powinny być tym bardziej przestrzegane i według nich powinien pracować zespól stomatologiczny przeprowadzający zabieg w znieczuleniu ogólnym. Lekarz, który nie jest w stanie pracować w technikach zespołowych przy pacjencie w pozycji leżącej spoczynkowej nie powinien się podejmować zabiegów z zakresu jakiejkolwiek specjalizacji stomatologicznej w znieczuleniu ogólnym.

Pracę zespołu stomatologicznego rozważa się albo z tzw. punktu widzenia ergonomii lub założeń ergonomii. Z przekazów literatury wiadomym jest, że skonstruowanie jakiegokolwiek elementu oprzyrządowania czy też umeblowania nowoczesnych gabinetów stomatologicznych poprzedzone jest wnikliwymi badaniami pod kątem ergonomii. Mamy wreszcie do czynienia z zespołem zachowań ergonomicznych, ergonomiczną pozycją pracy lekarza lub asysty, ergonomicznym instrumentarium itd. Każdy tor naszych ruchów rozważamy jako mniej lub bardziej ergonomiczny, począwszy od subtelnych ruchów palców, a na ruchach tułowia i całego ciała skończywszy. Każde stanowisko pracy, w tym również gabinet stomatologiczny, charakteryzuje się tym, że z jednej strony znajduje się pracujący człowiek, z drugiej natomiast narzędzie pracy przez niego używane. A więc człowiek jako podmiot i narzędzie jako przedmiot stanowią układ.

Konstruując narzędzia pracy pod kątem uwarunkowań humanizacyjnych, czyli wyeksponowując tę podmiotową rolę człowieka, stwarza się warunki, że powyższy układ ma charakter sprzężenia zwrotnego (3).

Badaniem relacji między człowiekiem a powstałymi elementami uczestniczącymi w procesie pracy zajmuje się nauka zwana ergonomią, gdzie ergon – oznacza pracę, a nomos – prawo lub prawidłowość (1, 3, 8, 9).

Ergonomia rozróżnia pracę fizyczną i umysłową. Jeżeli występuje przewaga organu wykonawczego (mięśni) nad organem nadrzędnym (mózgiem i systemem nerwowym) mówi się o pracy fizycznej, którą różnicuje się pod względem ruchu mięśni lub jego braku na statyczną – z występującym jedynie napięciem mięśni bez ich ruchu, oraz dynamiczną – kiedy mięśnie wykonują określone ruchy (kurczenie, rozciąganie).

W pracy umysłowej – w przeważającym stopniu zaangażowany jest mózg i system nerwowy.

Pracę lekarza stomatologa i asysty, czyli pracę zespołu stomatologicznego, sklasyfikować można jako pracę umysłową z większą lub mniejszą ilością elementów pracy fizycznej, głównie statycznej. Obciążenie zespołu stomatologicznego pracą ma charakter kompleksowy (psychiczny i fizyczny). W związku z tym efekt fizjologiczny obciążenia pracą, czyli zmęczenie – określane jako spadek zdolności do pracy, które rozwinęło się podczas pracy i jest jej następstwem, będzie zarówno zmęczeniem psychicznym jak i fizycznym (1, 3, 8).

Obciążenie psychiczne zespołu stomatologicznego pracą może wynikać z czynników występujących na wszystkich jej etapach, takich jak:

– monotonia (powtarzanie w mniejszym lub większym stopniu tych samych czynności),

– monotypia (napływ tych samych informacji),

– precyzyjne czynności motoryczne,

– konieczność podejmowania częstych i trudnych decyzji,

– czuwanie (stan wysokiej koncentracji zmysłów).

Monotonia

Analizę monotonii pracy przeprowadza się wg 5-stopniowej skali, uwzględniając jej następujące cechy:

– niezmienność środowiska, czyli warunków pracy, praca zespołu stomatologicznego odbywa się zwykle w tym samym środowisku, przy określonych warunkach kubatury i oprzyrządowania gabinetu;

– konieczność zachowania stałego napięcia i uwagi – nawet wykonywanie szeregu rutynowych zabiegów w stomatologii, przez bardzo doświadczony zespół, wymaga wysokiego stopnia koncentracji i napięcia, z którego wielokrotnie członkowie zespołu nie zdają sobie nawet sprawy;

– rodzaj wykonywanych zabiegów – jest różny w stomatologii, należy jednak uznać, że wszystkie zabiegi są skomplikowane, gdyż odbywają się w pobliżu centralnego układu nerwowego z zaangażowaniem instrumentarium, którego zdecydowaną większość należy uznać za inwazyjne, w bardzo małym polu zabiegowym, a zatem wymagają wysokiej precyzji i koncentracji zmysłów, głównie wzroku i dotyku;

– niezmienność (jednostajność) procesu pracy – podczas zabiegów wykonywanych przez zespół stomatologiczny występują jedynie pewne elementy jednostajności procesu pracy. Każdy pacjent jest inny, każde pole zabiegowe również. Ze względu jednak na szereg rutynowych postępowań i zachowań dla poszczególnych czynności (np. wypełnienia ubytków) można mówić jedynie o elementach jednostajności dla danego zabiegu. W znieczuleniu ogólnym zabieg jest zawsze bardziej jednostajny niż w stomatologii konwencjonalnej.

Stopień monotonii jest wysoki, jeżeli występują wszystkie powyższe cechy: średni, gdy występują trzy i niski, gdy występują dwie lub jedna z nich. Pracę zespołu stomatologicznego charakteryzuje zatem średni stopień monotonii, czyli monotonia pracy jest w sumie istotnym czynnikiem wpływającym na obciążenie psychiczne (1).

Dotyczy głównie tzw. ruchów roboczych, stopnia ich ograniczenia, liczby powtórzeń oraz wielkości rozwijanych sił przez poszczególne grupy mięśniowe (2, 3). Efekt uciążliwości pracy lekarza stomatologa czy asysty jest widoczny miejscowo. Ponieważ w tego typu pracy biorą udział jedynie niektóre grupy mięśni, występuje więc stan ich miejscowego zmęczenia, głównie na skutek pracy fizycznej – statycznej. Monotypowość ruchów zespołu nie jest jednak związana z dużym obciążeniem fizycznym i jest charakterystyczna dla jednego konkretnego zabiegu u danego pacjenta, a więc ograniczona czasowo (1).

Należy jednak stwierdzić, że zespół stomatologiczny jest obciążony monotypowością ruchów, chociażby ze względu na to, że ich większość ogranicza się do palców, dłoni i przedramion. Jeżeli występuje obciążenie mięśni – jest ono statyczne i zwykle asymetryczne. Taki stan może po jakimś czasie wywoływać wzrost uczucia monotonii i dyskomfortu. Praca zespołu stomatologicznego, szczególnie w znieczuleniu ogólnym, jest pracą prawie pozbawioną obciążeń dynamicznych, a więc z punktu widzenia fizjologii mniej korzystną niż praca, która takie obciążenia posiada. Niedogodnością jest także to, że pracy statystycznej zespołu nie można zastąpić pracą dynamiczną.

Precyzyjne czynności motoryczne

Biorąc pod uwagę układ mięśniowo-motoryczny człowieka, pracę zespołu stomatologicznego na każdym praktycznie etapie należy sklasyfikować jako pracę wysoce precyzyjną. Precyzja związana jest z wielkością pola zabiegowego, wymiarami i rodzajem instrumentarium oraz tym, że w aspekcie owej pracy następuje ingerencja w żywe tkanki organizmu. Czynności motoryczne, jak wspomniano poprzednio, ograniczają się głównie do ruchów palców, a więc tych elementów układu mięśniowo-kostnego człowieka, które są przeznaczone do wykonywania prac wymagających największej precyzji (1, 2, 3, 8).

Podejmowanie decyzji dotyczących zdiagnozowania, rodzaju przeprowadzania zabiegu, zastosowania odpowiednich materiałów i instrumentarium należy wyłącznie do lekarza. Decyzja podejmowana jest jakoby automatycznie i jednostkowo, a dotyczy konkretnego pacjenta. Prawidłowość decyzji zależy od wiedzy lekarza, jego doświadczenia, diagnozy przypadku, konieczności przeprowadzenia dodatkowych badań oraz umiejętności przeprowadzania wywiadu z pacjentem. W toku leczenia może oczywiście nastąpić jedna lub więcej zmian decyzji wynikłych z jego przebiegu. Stopień trudności podejmowanych decyzji jest uzależniony od stopnia skomplikowania przypadku. Na lekarzu stale ciąży odpowiedzialność za podjęte decyzje (1, 3, 8).

Czuwanie – stan wysokiej koncentracji zmysłów

Specyfika zawodu wymaga od zespołu stomatologicznego wysokiej koncentracji zmysłów, szczególnie wzroku i dotyku. Obciążenie psychiczne, związane szczególnie z narządem wzroku, niewspółmiernie wzrasta, jeżeli nie są respektowane zasady związane z pozycją przy pracy. Lekarz musi pracować w takiej pozycji, aby unikać konieczności obserwacji pola zabiegowego poza strefą wygodnego widzenia (kąt bryłowy max 60°) oraz zbędnych ruchów gałek ocznych związanych z koncentracją wzroku na innych punktach niż pole zabiegowe (1, 3, 8).

Obciążenie statyczne związane jest z wymuszoną pozycją ciała, z bezruchem oraz długotrwałym skurczem mięśni. W wysiłku statycznym swobodny przepływ krwi jest zahamowany przez skurcz mięśnia, a zbierające się produkty przemiany materii powodują zakwaszenie, zmęczenie i bóle mięśniowe. Maksymalny czas trwania wysiłku statycznego jest tym dłuższy, im siła niezbędna do pokonania oporu zewnętrznego (np. trzymanie narzędzia) stanowi mniejszy procent maksymalnej siły zaangażowanej w wysiłku.

Efekt fizjologiczny w postaci zmęczenia fizycznego wywołany jest w przypadku zespołu stomatologicznego pracą fizyczną, głównie o charakterze statycznym (1, 3).

Wpływ na obciążenie statyczne ma kilka czynników, których znajomość i analiza umożliwia jego ocenę. Należą do nich:

Pozycja siedząca zespołu przy pacjencie, znajdującym się w pozycji leżącej spoczynkowej, uznana została za najmniej obciążającą operatora i asystę (asysty) (1, 2, 6).

Im jest większy, tym większe obciążenie statyczne. Charakter pracy zespołu, szczególnie w znieczuleniu ogólnym, wymaga poniekąd pozycji wymuszonej. Aby zmniejszyć rozwój zmęczenia fizycznego, wynikłego z takiej pozycji, opracowano szereg zasad i reguł dotyczących maksymalnego odciążenia układu kostno-mięśniowego, a także zaprojektowano odpowiednie typy siedzisk (1, 3).

Z punktu widzenia fizjologii pracy, za racjonalną przyjmuje się pozycję wymagającą najmniejszego wydatku energetycznego, czyli taką, która w minimalnym stopniu angażuje układ mięśniowy i nerwowy. Taka pozycja wydaje się pozycją przemienną z przewagą siedzącej. Przemienność w pozycji pracy zespołu stomatologicznego można opracować bez większych ingerencji w zasady ergonomii pracy.

Stosowanie częstych przerw w pracy zwiększa możliwość zmian pozycji ciała. W stomatologii konwencjonalnej przerwą w pracy dla zespołu jest zawsze czas po zakończeniu leczenia jednego pacjenta, a przed rozpoczęciem następnego. Niedługie przerwy może również stosować lekarz podczas przyjmowania jednego pacjenta. Np. dość często praktykowane są krótkie spacery po gabinecie podczas polimeryzacji przez asystę lampą wypełnień kompozytowych. Wartość wypoczynkowa przerw nie zależy tylko od relatywnego czasu ich trwania w stosunku do czasu pracy, ale także od ich częstotliwości (1, 2).

Zespół stomatologiczny może opracować sobie taki system przerw, aby był dostosowany do rodzaju konkretnego zabiegu i aby zapewniał jak największą wydajność pracy i jak najmniejsze zmęczenie. Opisane przerwy dotyczą wyłącznie stomatologii konwencjonalnej. Podczas wykonywania zabiegów w znieczuleniu ogólnym, ze względu na czynnik czasu, ilość przerw powinna być ograniczona do minimum lub wyeliminowana. Wydatek energetyczny zespołu stomatologicznego jest przez to nieporównywalnie wyższy.

Ułożenie kończyn i ich czynności ruchowe

Kąt ułożenia kończyn dolnych względem miednicy i podłogi w pozycji siedzącej lekarza ma zasadnicze znaczenie w obciążeniu mięśni i elementów kostnych kręgosłupa. Kąt ułożenia kończyn dolnych asysty względem linii uszno-ramiennej pacjenta decyduje o jej sprawności motorycznej i dostępie wizualnym do pola zabiegowego. Aby zmniejszyć obciążenie statyczne mięśni kręgosłupa i kończyn dolnych, należy dostosować się do opracowywanych reguł ergonomii pracy (1, 4).

Obciążenie zespołu stomatologicznego wysiłkiem statycznym związane jest głównie z niedostosowaniem się do opracowywanych zasad ergonomii i ekonomiki ruchu.

W wyniku takiego obciążenia następuje:

– szybki rozwój zmęczenia, jako wysiłku fizjologicznego wynikającego z obciążenia pracą;

– zmniejszone ukrwienie napiętych mięśni przy często towarzyszących reakcjach hemodynamicznych, a w konsekwencji: złe zaopatrzenie komórek w tlen i odprowadzanie z nich szkodliwych metabolitów, ból lokalny, jako efekt ucisku na receptory bólowe nagromadzonych szkodliwych substancji przemiany materii (1, 2, 3).

Podczas zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym, zwykle tych kompleksowych, typu sanacja jamy ustnej, czyli bardzo wyczerpujących dla zespołu stomatologicznego, oszczędność ruchów, głównie tych nieproduktywnych, ma olbrzymi wpływ na wysiłek fizjologiczny, a więc w konsekwencji na jakość wykonanej pracy.

Jako rezultat badań nad motoryką ruchu w stomatologii, dotyczącą kończyn górnych i tułowia lekarza oraz asysty, wprowadzono następującą klasyfikację (klasy ruchu):

– Klasa I – ruch palców.

– Klasa II – ruch palców i nadgarstka.

– Klasa III – ruch palców, nadgarstka i łokcia.

– Klasa IV – ruch całego ramienia.

– Klasa V – ruch ramienia i tułowia.

Zasada równoległości

Płaszczyzna czołowa twarzy lekarza musi być równoległa do powierzchni opracowywanego zęba w bezpośrednim polu widzenia lub do jej lustrzanego odbicia w pośrednim polu widzenia. Linia przeprowadzona od oczu lekarza do powierzchni opracowywanego zęba powinna być prostopadła (1, 2, 4, 6).

Zasada równoległości, choć tak lapidarna, jest przewodnia w ergonomii pracy zespołu stomatologicznego. Jej podporządkowana jest zasada pięciu zmian, jak również całe postępowanie w zespołowych technikach pracy.

Ze względu na specyfikę zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym, zasada równoległości bywa często naruszona. Wzrasta wtedy niewspółmiernie wysiłek fizjologiczny operatora, dzięki, w efekcie, konieczności przyjęcia nieergonomicznych pozycji ciała, takich jak przodopochylenie tułowia, zwiększone pochylenie kręgosłupa szyjnego, zrotowanie kręgosłupa piersiowego, wyprostowanie lordozy lędźwiowej itp. Jest to jeden z ważniejszych elementów, dodatkowo zwiększający ogólny wysiłek zespołu, nieporównywalny do przeprowadzenia konwencjonalnego leczenia stomatologicznego.

Operator siedząc na mobilnym krzesełku porusza się mniej więcej po okręgu względem ust pacjenta znajdującego się w pozycji leżącej spoczynkowej. Zmiana ruchu jest między godz. 9.30 i 12.30 z intensyfikacją między godz. 10.00 i 12.00.

Zmiana pozycji lekarza względem ust pacjenta jest konieczna po to, aby zachować zasadę równoległości. Lekarz musi mieć możliwość swobodnego poruszania się między godziną 9.00 i 12.30, czyli w strefie operacyjnej. W tej strefie nie powinny zatem znajdować się przedmioty utrudniające lub uniemożliwiające lekarzowi swobodny ruch.

Przyjęcie przez lekarza pozycji poniżej godz. 9.00 związane jest z przeszkodą, jaką jest prawe ramię pacjenta, a często szerokie oparcie fotela. Zmusza to lekarza do uniesienia ramienia, a nawet skrętu tułowia, w celu przeszkody, czyli siłą rzeczy wejścia w IV, a nawet V klasę ruchu. Przy niektórych jednak zabiegach w stomatologii konwencjonalnej zdarza się, że lekarz musi zejść poniżej godz. 9.00, nawet do godz. 7.00. Są to jednak bardzo nieliczne sytuacje i nie mają znaczącego wpływu na występowanie przeciążeń układu kostno-mięśniowego. Przyjęcie przez lekarza pozycji powyżej godz. 12.00 natrafi na przeszkodę w postaci kolan asysty, zmuszając ją do odsunięcia się od fotela, przez co straci ona kontakt wizualny z polem zabiegowym i aby go odzyskać będzie zmuszona do nadmiernego pochylenia i skrętu tułowia, czyli ruchów w klasie V.

Podczas zabiegów wykonywanych w znieczuleniu ogólnym zmiana pozycji operatora względem zaintubowanego, znajdującego się w pozycji leżącej spoczynkowej pacjenta, jest ograniczona, zwykle do godz. 10.00, gdyż już w pozycji godz. 9.00-9.30 znajduje się II asysta (w technice pracy na 6 rąk) (5) z bardzo ograniczoną możliwością poruszania się, a za nią zespół i aparatura anestezjologiczna. Ograniczenie to nie wydłuża czasu wykonywania zabiegu, wymaga jednak zwiększonego wysiłku fizjologicznego, dotyczącego wymuszonej niekiedy pozycji ciała, szczególnie przy opracowywaniu ubytków w bezpośrednim polu widzenia, gdzie wskazana jest pozycja operatora między godz. 9.00 i 10.00.

Zmiana II pozwala na dopasowanie odległości oczu lekarza od opracowywanego zęba. Określoną wysokość ułożenia pacjenta uzyskuje się funkcją wysokości fotela w sterowniku nożnym lub ręcznym, umieszczonym zwykle w konsoli asysty lub lekarza. Wysokość ułożenia pacjenta jest głównie uzależniona od wzrostu lekarza. Odległość „oczy lekarza –ząb pacjenta” musi być tak zbalansowana, aby dla określonego wzrostu lekarza zostało zachowane dobre, ostre pole widzenia, przy jednoczesnej ergonomicznej postawie pracy.

W II zmianie istnieją minimalne różnice w wysokości ułożenia pacjenta względem podłogi odnośnie opracowywania zębów w szczęce i żuchwie. W przypadku opracowywania sektorów żuchwy, głównie IV i VI, fotel powinien być nieco bardziej podwyższony niż w przypadku sektorów szczęki (głównie II).

Brak nawet tak nieznacznej zmiany w wysokości ułożenia pacjenta, w zależności od opracowywania zębów w szczęce czy żuchwie, może wymusić przyjęcie nieergonomicznej postawy ciała lekarza.

Zmiana ułożenia głowy pacjenta – ruch głowy pacjenta (Zmiana III)

Zmiana III odnosi się do zakresu ruchów głowy pacjenta w płaszczyźnie jej poziomych wychyleń, wynoszącego 90°, do 45° w lewo lub w prawo od pozycji wyjściowej, czyli pozycji 0°.

Poprzez zmiany ułożenia głowy, pacjent adaptuje się do maksymalnie ergonomicznej pozycji lekarza, umożliwiając przez to optymalne pole widzenia oraz optymalny dostęp do pola zabiegowego.

Według badań, ruch głowy w płaszczyźnie jej poziomych wychyleń jest komfortowy dla pacjenta do granicy 45°. Dalsze wychylenie związane jest ze zwiększeniem napięcia mięśniówki szyi pacjenta, a zatem nie pozwala na jego pełen relaks podczas przeprowadzanego leczenia stomatologicznego.

Niewyobrażalna jest ergonomiczna praca lekarza w stomatologii konwencjonalnej wg zasady równoległości bez ruchów adaptacyjnych głowy pacjenta w płaszczyźnie jej poziomych wychyleń.

Jeżeli z różnych względów pacjent nie jest w stanie wykonać ruchów w zakresie III zmiany, lekarz, siłą rzeczy, musi przyjąć nieergonomiczną pozycję (zgięcie boczne kręgosłupa, skręt tułowia i szyi), aby mieć dobry dostęp wzrokowy i manualny do pola zabiegowego.

Podobna sytuacja występuje podczas zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym. Głowę pacjenta w zakresie III zmiany adaptuje operator, I lub II asysta lub członek zespołu anestezjologicznego.