Niektóre problemy związane z toksykologią fluorków

Obecnie uważa się, że stosowanie miejscowe związków fluoru w obrębie jamy ustnej jest najbardziej skuteczną metodą, obok mechanicznego usuwania płytki bakteryjnej, zapobiegania próchnicy zębów. Jednakże nawet fluorkowane pasty do zębów powinny być używane przez dzieci w sposób nadzorowany. Dodatkowo dla wszystkich produktów poza pastami, zarówno tych przeznaczonych do stosowania w domu jak i gabinecie stomatologicznym, (niezależnie od stężenia fluorków) wymagany jest dokładny opis wskazań, częstości wykonywania zabiegów, postępowania po nim, przeciwwskazań, interakcji czy skutków ubocznych.

Mimo, że częstość śmiertelnego zatrucia produktami zawierającymi fluorki gwałtownie spadła w porównaniu z pierwszą połową XX wieku, kilkaset osób rocznie, szczególnie małe dzieci, ulega zatruciu preparatami fluorkowymi. Zdarzało się, że proszek fluorku sodu był mylony z mlekiem w proszku, mąką lub dwuwęglanem sodu. Na podstawie badań doświadczalnych na zwierzętach i wyników badań laboratoryjnych oraz obserwacji klinicznych ostrego zatrucia związkami fluoru w wyniku przypadkowego spożycia preparatów fluorkowych (żele, tabletki, płyny) opisano objawy kliniczne, ustalono dawki toksyczne i zagrożenia powikłań zależne od ich wielkości (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).

Dopuszczalna dzienna dawka fluoru wynosi 3-4 mg F/dzień (woda pitna, napoje, produkty żywnościowe). W sytuacji przypadkowego jednorazowego połknięcia znacznych ilości preparatu fluorkowego, szczególnie o wysokiej zawartości fluorków, może dojść do ostrego zatrucia. Według różnych autorów ostre zatrucie fluorem może wystąpić przy spożyciu od 2 do 8 mg F/kg m.c. Inni natomiast podają, że minimalna dawka toksyczna, czyli najmniejsza dawka, która może wywoływać objawy ostrego zatrucia wynosi 1,8 mg F/kg m.c. Przy nakładaniu się pobierania fluoru z kilku źródeł np. przy błędach technologicznych związanych z fluorkowaniem wody pitnej wraz z połknięciem przez pomyłkę preparatu fluorkowego przeznaczonego do stosowania kontaktowego – dawka toksyczna może zostać obniżona do 0,1-0,8 mg F/kg m.c. Inni uważają, że bezpieczną dawką tolerowaną (STD – safely tolerated dose) jest jeszcze 8-18 mg/kg m.c., co stanowi 1/4 oczywistej dawki śmiertelnej (CLD – certainly lethal dose). Dawka śmiertelna dla dorosłego człowieka ma zakres od 32 do 64 mg F/kg m.c., dla dzieci 15 mg/kg m.c. Ustalono, że doustna dawka fluorku sodu 5-10 g na dobę dla osoby o wadze około 70 kg jest śmiertelna. Z drugiej strony proponowana prawdopodobna dawka toksyczna (PTD – probably toxic dose), która może wywoływać objawy toksyczne, w tym śmierć, i która wymaga natychmiastowej interwencji medycznej i hospitalizacji pacjenta wynosi 5 mg F/kg m.c. Jest to minimalna dawka, która może powodować serie toksycznych konsekwencji. Nie oznacza to, że dawka ta musi powodować śmierć, ani że trochę mniejsza nie będzie szkodliwa. W tej sytuacji nawet, jeśli istnieje tylko podejrzenie spożycia 5 mg F/kg m.c. wymagane jest natychmiastowe leczenie specjalistyczne (1, 2, 3, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16).

Różne chemiczne postacie fluorków mają odmienny potencjał toksyczny. Fluorek sodu czy fluorek potasu, które są dobrze rozpuszczalne, są bardziej toksyczne niż związki fluoru zawierające 2-3-wartościowe kationy t.j. wapń, magnez lub glin. Whitford (5, 6, 7) uważa, że większość produktów stomatologicznych zawiera takie ilości fluoru, które przekraczają PTD dla małych dzieci. Minimalną pojedynczą dawką, która może prawdopodobnie wywołać ostre zatrucie jest przykładowo połknięcie przez 5-letnie dziecko 1,3-3,8% tubki pasty do zębów (1,8-5,4 mg F = 1,6-4,9 g pasty) o stężeniu fluorków 1100 ppm (tubka zawiera 130 g pasty = 143 mg F); odpowiednio minimalną dawką letalną stanowi połknięcie 90 mg pasty (63% tubki) (5, 6, 16, 21, 22, 23). Połknięcie przez dziecko o wadze 19 kg (dziecko 5-letnie) następujących ilości substancji o określonych stężeniach fluoru stanowi prawdopodobna dawkę toksyczną (PTD)(5):

– 7,6 ml 2,72% żelu APF(NaF),

– 19 g 1,1% żelu NaF,

– 95 g 0,4% żelu SnF₂,

– 95 g pasty zawierającej 1000 ppm F,

– 410 ml 0,05% płukanki z NaF.

W tabelach autorki prezentują własne obliczenia prawdopodobnej dawki toksycznej (PTD) dla żelu i płynu fluorkowego w oparciu informacje podane przez producenta. Tabela 1 przedstawia ilości żelu, wyrażone w cm lub gramach, odpowiadające dawce toksycznej (PTD = 5 mg F/kg m.c.) w odniesieniu do wieku dziecka i/lub osoby o określonej wadze ciała przyjmując, że 1g żelu zawiera 12,5 mg czynnego fluoru, a 1 cm żelu = 3,75 mg czynnego fluoru. Jeśli tubka zawiera 50 g żelu obliczono, że 3,33 cm żelu = 1g fluoru, a cała tubka stanowi około 167 cm żelu. Połknięcie 1/3 tubki żelu przez dziecko o masie 38 kg (około 11 lat) i blisko połowę tubki przez osobę o masie 60 kg może spowodować objawy ostrego zatrucia. Natomiast w tabeli 2 znajdują się obliczenia dotyczące dawek toksycznych dla płynu fluorkowego o zawartości fluorków 10 000 ppm (1g płynu = 10 mg czynnego fluoru), wyrażone w gramach (ml) lub kroplach wiedząc, że 1 butelka zawiera 50 ml (g) płynu.