Przeszkoda czynnościowa w odpływie moczu

Danuta Gidian-Jopa

Termin „czynnościowa przeszkoda w odpływie moczu” funkcjonuje stosunkowo od niedawna. Jego powstanie zawdzięczamy obserwacji i próbom leczenia dzieci z zaburzeniami mikcji i uszkodzeniem górnych dróg moczowych nieznanego pochodzenia. Dopiero w latach 70., w znacznym stopniu dzięki badaniom urodynamicznym, nastąpiło wyjaśnienie i zrozumienie tego problemu.

Już w 1915 r. Beer opisywał dzieci z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi, nawrotowymi infekcjami dróg moczowych, z trudnościami w opróżnieniu pęcherza i zaleganiem po mikcji, u których nie stwierdzano przeszkody anatomicznej i nieprawidłowości neurologicznych. Przyczyna zaburzeń nie była znana ale autor sugerował, że ma związek z „dysharmonią pomiędzy wypieraczem i zwieraczem”.

W 1954 r. Williams przedstawił przypadki dzieci z typowymi objawami przeszkody w odpływie moczu, u których nie stwierdzono ani przeszkody anatomicznej ani zaburzeń neurologicznych. Prawdziwa przyczyna była ciągle nieznana.

W latach 60. Paquin opisał grupę dzieci z dużym pęcherzem, nawrotowymi infekcjami dróg moczowych, objawami częstomoczu, parć naglących, moczenia nocnego i dziennego. U wszystkich stwierdzano odpływy pęcherzowo-moczowodowe, bez przeszkody anatomicznej i zaburzeń neurologicznych. Przyczyna pozostała nieznana. W tym samym czasie po raz pierwszy użyto terminu „lazy bladder syndrom” przy opisie grupy dzieci z nawrotowymi infekcjami i dużym zaleganiem po mikcji (DeLuca).

Wszystkie te niewyjaśnione przypadki zaburzeń mikcji z różnego stopnia uszkodzeniem górnych dróg moczowych (odpływy, wodonercza, niewydolność nerek) w obrazie radiologicznym przypominały zmiany w układzie moczowym występujące u pacjentów z uszkodzeniem układu nerwowego. Pęcherz moczowy miał albo przerośniętą ścianę z licznymi pseudouchyłkami albo był znacznie powiększony, z dużym zaleganiem po mikcji. Ponieważ nie stwierdzano zaburzeń neurologicznych, przypadki te nazwano „nonneurogenic neurogenic bladder”.

W latach 70. Hinman zauważył, że u wyżej opisywanych dzieci zaburzenia mikcji mogą ustąpić po terapii sugestią w hipnozie. Wprowadził więc nową koncepcję – zmian behawioralnych. Dzięki badaniom urodynamicznym zrozumiano czynnościowy charakter zaburzeń mikcji i dzisiaj tzw. zespół Hinmana jest synonimem „nonneurogenic neurogenic bladder”.

Okazało się, że u dzieci z zespołem Hinmana w fazie mikcji zamiast pełnej relaksacji następuje wzrost aktywności Emg mięśni dna miednicy, stały lub przerywany. W przepływie cewkowym widoczne są charakterystyczne zmiany: relaksacja powoduje wzrost tempa przepływu, (szerszy strumień moczu), skurcz natomiast jego zwężenie. W skrajnych przypadkach mikcja jest wręcz kroplowa.

Opisaną wyżej nieprawidłowość nazywamy dzisiaj zaburzeniami koordynacji (korelacji) pomiędzy wypieraczem i zwieraczem zewnętrznym, czyli inaczej przeszkodą czynnościową w odpływie moczu. Angielski termin to „dysfunctional voiding”. W literaturze można również spotkać określenie „pseudo-dyssynergia”. Te same zaburzenia u pacjentów z uszkodzeniem układu nerwowego nazywane są dyssynergią wypieracz-zwieracz zewnętrzny.

Najważniejszą przyczyną zaburzeń korelacji u dzieci jest niestabilność wypieracza, czyli niekontrolowane skurcze w fazie wypełniania, związane z opóźnieniem dojrzewania układu nerwowego. W badaniu urodynamicznym widać, że podczas takiego skurczu następuje jednocześnie wzrost aktywności Emg zwieracza, ponieważ dziecko broni się przed niepożądaną mikcją. Powoduje to gwałtowny wzrost ciśnień w pęcherzu, co z kolei może być przyczyną powstania odpływów pęcherzowo-moczowodowych i przerostu ściany pęcherza. Jeśli niestabilność nie jest leczona to

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.