Radykalne, oszczędzające cewkę wycięcie pęcherza moczowego u kobiet z wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego

Wyrazem postępu jaki dokonał się w ostatnich latach w urologii, jest szerokie zastosowanie najnowszych technik chirurgicznych w operacjach wytwórczych dróg moczowych z użyciem różnych odcinków przewodu pokarmowego.

Konieczność bardziej doskonałej rekonstrukcji dróg moczowych pojawiła się przede wszystkim w wyniku coraz częstszego leczenia chorych na raka pęcherza moczowego, radykalnym wycięciem pęcherza i wobec braku akceptacji przez pacjentów dotychczasowych metod odprowadzania moczu.

Od końca XIX wieku do połowy XX wieku dominującymi metodami ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu, zarówno u mężczyzn jak i u kobiet, były przetoki moczowodowo-skórne, lub wszczepienie moczowodów do jelita grubego bez naruszania jego ciągłości.

Liczne, krytyczne obserwacje chorych poddanych ureterokutaneostomii lub ureterosigmoidostomii skłoniły Brickera w 1950 r. do wykorzystania izolowanej pętli jelita cienkiego jako przewodu łączącego moczowody ze skórą brzucha (ileal conduit, ureteroileocutaneostomia). Operacja Brickera jest u obu płci, nadal najczęściej wykonywanym sposobem stałego, ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu pomimo, iż wiąże się ze znacznym obniżeniem jakości życia i stanowi trudne do zaakceptowania kalectwo.

Potrzeba wyeliminowania stałej przetoki na skórze przyświecała Kockowi w opracowaniu w 1970 roku szczelnego, kontynentnego, wewnątrzbrzusznego, jelitowego zbiornika moczu. Opróżnienie takiego zbiornika wytworzonego z różnych odcinków przewodu pokarmowego następuje podczas wprowadzenia cewnika przez szczelną przetokę w powłokach.

Do tego momentu nie istniały różnice w metodach operacji wytwórczych dolnych dróg moczowych u kobiet i mężczyzn.

Pomysł przywrócenia fizjologicznej drogi oddawania moczu przez zespolenie zbiornika jelitowego z kikutem cewki zawdzięczamy Couvelairowi, Brickerowi i Cameyowi. Oni to w latach 50 naszego stulecia wykonali pierwsze zastępcze pęcherze jelitowe (z.p.j). Jednakże, dopiero wytworzenie w 30 lat później przez Kocka niskociśnieniowego, o odpowiedniej pojemności zbiornika jelitowego oraz jego udoskonalenie przez Skinnera, Hautmanna, Studera, Le Duca pozwoliło na wykonanie czynnościowo sprawnego zastępczego pęcherza.

U mężczyzn zastępczy pęcherz jelitowy stał się w ciągu ostatnich kilkunastu lat odprowadzeniem moczu z wyboru po radykalnej cystektomii. Ten najbardziej korzystny dla chorego sposób odprowadzenia moczu spowodował przyspieszenie i rozszerzenie wskazań do radykalnego, operacyjnego leczenia naciekającego raka pęcherza. Należy oczekiwać, iż powinien w najbliższym czasie przyczynić się do przedłużenia życia tym chorym (5).

Do połowy lat 90-tych u kobiet szczelny wewnątrzbrzuszny zbiornik moczu pozostawał najmniej okaleczającym sposobem odprowadzania moczu. Przywrócenie fizjologicznej drogi oddawania moczu u kobiet po usunięciu pęcherza nie było możliwe, ze względu na zalecane wycięcie podczas radykalnej cystektomii nie tylko pęcherza, macicy z przydatkami, przedniej ściany pochwy ale również całej cewki moczowej.

Odmienna niż u mężczyzn budowa zwieracza cewki moczowej była powodem obaw, iż zespolenie krótkiego kikuta cewki kobiecej z jelitowym zbiornikiem nie zapewni prawidłowego trzymania moczu.

Doświadczenia Hutmanna z zastępczym pęcherzem jelitowym w połowie lat 80, dołączyły do tych obaw duże prawdopodobieństwo wystąpienia trudnego do wytłumaczenia całkowitego zatrzymania moczu tzw. hyperkontynencji.

Niekorzystne obserwacje Hutmanna pierwszych 18 kobiet z z.p.j. chociaż oparte przede wszystkim na pacjentkach, u których wycięto pęcherz z pozostawieniem szyi z innych przyczyn niż nowotwór, spowodowały opóźnienie ich wykonywania w porównaniu z mężczyznami.

Wykonanie pierwszych prób odtworzenia pęcherza po jego wycięciu przypisuje się Hradcowi (8). W Polsce, Lorenz i Fryckowski w latach 1990 i 1992 r. wytworzyli z powodzeniem u 3 kobiet zastępczy pęcherz jelitowy po subtotalnym, z pozostawieniem szyi, wycięciu pęcherza moczowego.

Dopiero badania doświadczalne, anatomiczne, obserwacje kliniczne ostatnich lat przyniosły racjonalne podstawy wytwarzania z.p.j. u kobiet, pozwoliły na uzyskanie wyników czynnościowo podobnych do mężczyzn.

Najważniejszym warunkiem pozwalającym na wykonanie z.p.j. u kobiet jest zachowanie podczas cystektomii, czynnościowo sprawnej cewki moczowej wraz z jej systemem zwieraczowym.

Zalecana u wszystkich kobiet z rakiem pęcherza totalna uretrektomia związana była z obawą pojawienia się nowotworu w kikucie cewki. U mężczyzn, częstość występowania raka cewki, równolegle z rakiem pęcherza lub pojawienie się po wycięciu pęcherza jest oceniona na 4 do 18%. U kobiet takie ryzyko nie było dokładnie określone. Ashworth w 1956 roku ocenił możliwość wystąpienia raka cewki u 1,4% natomiast Paepe w 1990 r. aż u 36% pacjentek. Wobec tych rozbieżności oraz zastrzeżeń natury fozjologicznej stało się konieczne dokładne opracowanie nowych zasad onkologicznych i techniki chirurgicznej.

Prace Stenzla, Steina oparte na długoletnich obserwacjach udowodniły, iż ryzyko rozwoju raka zmniejsza się z wiekiem pacjentek w wyniku zastępowania w cewce nabłonka dróg moczowych nabłonkiem wielowartswowym płaskim. Dzieje się to pod wpływem zmian hormonalnych, które zachodzą w 5 i 6 dekadzie życia kobiety. Ryzyko współistnienia lub powstania raka cewki wzrasta u kobiet w przypadku umiejscowienia nowotworu pierwotnego w szyi pęcherza moczowego.

Z punktu widzenia onkologicznego u większości kobiet z naciekającym rakiem pęcherza moczowego, podobnie jak u mężczyzn, nie wydaje się być uzasadnione usuwanie pęcherza wraz z całą cewką moczową.

Przeprowadzone w ostatnich latach badania doświadczalne na zwierzętach, badania anatomiczne, histologiczne pozwoliły dokładnie poznać struktury mięśniowe, powięziowe i nerwowe odpowiedzialne u kobiet za prawidłowe trzymanie moczu i mikcji. Poznano również czynności kobiecej cewki moczowej pozostawionej po wycięciu pęcherza moczowego. (3, 4, 9, 16-19).

Cewka kobieca, znacznie krótsza od męskiej, ma długość 4 cm i przekrój średnicy 6 mm. Rozpoczyna się w ujściu wewnętrznym, biegnie skośnie, ku przodowi i dołowi, wyginając się nieco w kierunku brzusznym, przenikając przez przeponę miednicy, kończy się ujściem zewnętrznym położonym 2,5 cm poniżej łechtaczki. Rozwojowo cewka kobieca odpowiada nadwzgórkowej części cewki sterczowej u mężczyzn.

Ze względu na przebieg można ją podzielić na część śródmiedniczą, błoniastą, kroczową. Jej powierzchnia wewnętrzna tylko w części wysłana jest nabłonkiem urotelialnym. W 1/3 dalszej, czyli bliższej ujściu zewnętrznemu, pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Warstwa mięśniowa składa się z włókien podłużnych i spiralnych. W 1/3 środkowej cewki włókna mięsniowe stają się bardziej zwarte i tworzą okrężny zwieracz cewki, łączący się wypustkami z warstwą mięśniową przedniej ściany pochwy.

Ustalono, że za mikcje i trzymanie moczu odpowiada system mięśniowo-powięziowy cewki, pochwy i dna miednicy. W skład jego wchodzą: zwieracz prążkowokomórkowy cewki (najbardziej rozwinięty w jej 1/3 środkowej) tworzący wraz z włóknami mięśniowymi przedniej ściany pochwy zwieracz cewkowo-pochwowy, zwieracz gładkokomórkowy cewki, więzadła łonowo-cewkowe, cewkowo-miednicze, mięśnie: dżwigacz odbytu, łonowo-guziczny, przepona moczowo-płciowa.

Unerwienie cewki pochodzi ze splotów: sromowego, miedniczego oraz podbrzusznego dolnego. Gałązki nerwowe biegną do cewki i okolicznych struktur, wzdłuż naczyń biodrowych, macicznych, przypęcherzowych odcinków moczowodów, bocznych ścian pochwy.

Opisano również gałązkę nerwu sromowego, która ma stanowić osobny nerw zwieracza cewki moczowej (13).

W pracach Cancriniego, Hautmanna, Hubnera, Steina, Stenzla określono zasady wykonania cystektomii pozwalające na zachowanie prawidłowych mikcji i trzymanie moczu przez kobiety.

Ostatecznie rozwiały się obawy, że pozostawienie krót

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.