Wpływ porodu drogami natury na czynność dolnego odcinka dróg moczowych oraz unerwienie dna miednicy – przegląd obecnego stanu wiedzy

Przebycie ciąży i porodu pozostawia liczne następstwa w organizmie kobiety. Następstwa te zaznaczają się już w ciąży, jednak są bardziej jednoznacznie wyrażone bezpośrednio po porodzie oraz w czasie od niego odległym. Mogą mieć one charakter okresowy (zazwyczaj wynikający ze zmian czynnościowych) lub też trwały (wynikający ze zmian narządowych). Celem niniejszej pracy jest dokonanie zwięzłego przeglądu aktualnych wiadomości na temat powiązań ciąży, porodu oraz okresu poporodowego ze zmianami w czynności dolnego odcinka dróg moczowych – pęcherza i cewki moczowej, ze zwróceniem szczególnej uwagi na unerwienie dna miednicy oraz wysiłkowe nietrzymanie moczu.

W ciąży na dolny odcinek dróg moczowych wpływają dwa odrębne procesy adaptacyjne. Pierwszym jest zwiotczenie struktur powięziowych i więzadłowych tkanki łącznej miednicy mniejszej, opartych budową o włókna kolagenowe. Drugim jest hiperpolaryzacja błon komórkowych mięśni gładkich, dokonująca się głównie pod wpływem wysokich stężeń progesteronu we krwi matczynej. Manifestuje się to obniżeniem napięcia mięśni gładkich i, w odniesieniu do dróg moczowych, przejawia zwiększoną pojemnością zalegania moczu w pęcherzu po mikcji, poszerzeniem światła moczowodów oraz pojawieniem się refluksów pęcherzowo-moczowodowych. Zwieracz wewnętrzny, czyli gładkokomórkowy cewki jest słabiej napięty (6). Powyższe zmiany są podstawą anatomiczno-czynnościową obserwowanej u ciężarnych tendencji do nawrotowych infekcji wstępujących cewki i pęcherza, które mogą prowadzić do odmiedniczkowego zapalenia nerek. W ciąży, każde stwierdzenie obecności bakterii w prawidłowo pobranej próbce moczu, czyli już nieznamienna bakteriuria, nakazuje wdrożenie leczenia urodezynfekcyjnego i następową kontrolę laboratoryjną. Ustalono związek między stanami zapalnymi dróg moczowych i występowaniem porodów przedwczesnych (38).

W piśmiennictwie istnieją też prace podające wzrost częstości występowania w ciąży niestabilności mięśnia wypieracza (4, 6, 21, 31) oraz wskazujące na możliwość retencji moczu (4, 10). Częstość występowania niestabilności mięśnia wypieracza nie jest wysoka. Dla przykładu w grupie 194 kobiet zbadanych przez Krue i wsp. (21) miała ona miejsce w czystej formie w ciąży w 1,4% przypadków, a po porodzie – u 4,2%; forma mieszana nietrzymania moczu, to jest z jednoczesnym wysiłkowym nietrzymaniem moczu, występowała odpowiednio, w 9,7% oraz 11,1% przypadków. Retencja moczu jest obecnie rzadkością, a w przeszłości miała miejsce w następstwie uwięźnięcia tyłozgiętej ciężarnej macicy w zagłębieniu kości krzyżowej, co wiązało się wtórnie z kompresją okolicy tylnej ściany i szyi pęcherza (10).

W ciąży wczesnej, u wielu kobiet na skutek ucisku pęcherza moczowego przez powiększającą się macicę dochodzi do częstomoczu (10). Powszechność jego pojawiania się w pierwszym trymestrze ciąży powodowała, iż przed wprowadzeniem diagnostyki ultrasonograficznej częstomocz uznawano za jeden z objawów domyślnych ciąży (10). W pozostających do dziś klasyką tematu badaniach Francisa (10) częstomocz wiązał się z nasiloną nykturią i występował u 81% ciężarnych. W niewielkim stopniu jego obecność można tłumaczyć też polidypsją ciężarnych (10). Przy braku infekcji dróg moczowych i innych objawów dyzurycznych częstomocz ciężarnych nie wymaga leczenia.

Pod względem statyki, w ciąży pęcherz ulega przemieszczeniu ku górze i przodowi (10, 38). Ciśnienie śródpęcherzowe mierzone w spoczynku zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej stopniowo wzrasta (6, 15). W ciąży zaawansowanej, gdy macica wypełnia nie tylko miednicę mniejszą, ale i znaczną część jamy brzusznej, wymiar tylno-przedni pęcherza ulega skróceniu, a wymiar poprzeczny powiększeniu (10). Konfiguracja pęcherza przyjmuje kształt zbliżony do ósemkowatego. Specyfiką ciąży donoszonej jest prawoskręcenie (łac. dextrorotatio) ciężarnej macicy pociągającej za sobą narządy sąsiednie. W związku z tym w trakcie operacji brzusznej, na przykład podczas cięcia cesarskiego, bliżej linii pośrodkowej ciała znajduje się boczna lewa ściana pęcherza, jak też lewy moczowód (16).

Jak wykazały badania urodynamiczne, w ciąży wzrostowi ciśnienia śródpęcherzowego nie towarzyszy wzrost ciśnienia śródcewkowego (15), stwarzając predyspozycję do wysiłkowego nietrzymania moczu. W 1981 r. Iosif ocenił częstość tego schorzenia w ciąży i po porodzie u wysoce reprezentatywnej próbki 1400 kobiet szwedzkich (14). U 2% kobiet wysiłkowe nietrzymanie moczu pojawiło się przed pierwszą ciążą i w związku z pokwitaniem, u 5% – zaistniało na początku ciąży i utrzymywało się przez cały czas jej trwania, u 11% – pojawiło się w drugiej połowie ciąży i trwało przez około 3 miesiące po porodzie, a u 4% – wystąpiło w ścisłym związku z porodem. W badaniu Dimpfla i współpracowników (9) aż 53,5% spośród 290 kobiet, które urodziły dro

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.