Rozród człowieka. Malejąca rola kobiety w niepłodności małżeńskiej

Katarzyna Kozioł¹, Piotr Lewandowski¹, Jan Karol Wolski^{1, 2}

Niepłodność małżeńska

Wg klasycznej definicji Światowej Organizacji Zdrowia niepłodnością małżeńską określa się niemożność uzyskania ciąży w obrębie pary po roku regularnego pożycia bez stosowania antykoncepcji. Wg różnych źródeł dotyczy ona co 5-6 małżeństwa na świecie i występuje np. w USA u 13-14% związków, we Francji u 18,4%, w Wielkiej Brytanii u 16,8%, a w Polsce – u ok. 14%. Najwyższy odsetek spotyka się w krajach afrykańskich i Ameryki Południowej (4). Rozkład przyczyn jest zależny od danej populacji i jest bardzo zróżnicowany (tab. 1).

Tabela 1. Przyczyny niepłodności u kobiet. cyt. za (4).

Czynnik jajowodowy	11,0-76,7 %
Zaburzenia owulacji	10,9-49,1 %
Czynnik szyjkowy	3,2-48,0 %
Niewyjaśnione pochodzenie	3,5-22,1 %
Czynnik męski	26,2-46,6 %

Przez wiele dziesięcioleci XIX-go i XX-go wieku opracowywano i rozwijano protokoły diagnostyczne oraz lecznicze umożliwiające rozród niepłodnym parom. Opracowano m.in. techniki wspomaganego rozrodu – ART (Assisted Reproductive Techniques). Pierwszą inseminację (inaczej sztuczne unasiennianie, tzn. podanie kobiecie nasienia męża albo dawcy dopochwowo lub domacicznie) wprowadził M.J.Sims w 1867 roku, natomiast pierwsze zapłodnienie pozaustrojowe IVF-ET (In Vitro Fertilization – Embrion Transfer) wykonano ponad 100 lat później (1978 r.) Jednak z uwagi na pogarszający się czynnik męski, skuteczność tych działań była niesatysfakcjonująca zarówno niepłodne pary jak i lekarzy.

Mikromanipulacja – ICSI (Docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika)

W 1992 roku powstała pierwsza ciąża po zastosowaniu nowej techniki rozrodu wspomaganego – ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) – docytoplazmatycznym wstrzyknięciu plemnika do wnętrza komórki jajowej (13). Otworzyły się nowe możliwości w leczeniu męskiej niepłodności, które dotychczas było daleko niezadowalające. Nic więc dziwnego, że ICSI przeżywa ogromny rozwój, a wskazania do niego ciągle się rozszerzają. Obserwuje się także stały wzrost zapotrzebowania na metody wspomaganego rozrodu, omijające czynnik męski. Ilustruje to zestawienie ilości wykonanych w przychodni „nOvum” zabiegów konwencjonalnego zapłodnienia pozaustrojowego IVF, w którym omija się czynnik żeński, ze stale rosnącą ilością zabiegów ICSI (tab. 2).

Tabela 2. Zabiegi ciąży pozaustrojowe w Przychodni „nOvum”.

Rok	1995	1996	1997	1998	1999
Liczba IVF	104	180	116	196	191
Liczba ICSI	126	245	201	335	465

Podstawowymi wskazaniami do ICSI są obecnie: (3, 8, 14)

– znaczna oligozoospermia, uniemożliwiająca zapłodnienie w sposób naturalny i w zapłodnieniu pozaustrojowym;

– teratozoospermia – poniżej 4% prawidłowych morfologicznie plemników w ejakulacie (wg ścisłych kryteriów Krugera), w tym globozoospermia;

– asthenozoospermia aż do necrospermii włącznie;

– wysoki poziom przeciwciał przeciwplemnikowych;

– powtarzające się niepowodzenia w zapłodnieniu oocytów, po konwencjonalnym zapłodnieniu pozaustrojowym (tj. brak zapłodnień lub zapłodnienie <5% oocytów);

– stan po kriokonserwacji spermy przed leczeniem onkologicznym;

– zaburzenia ejakulacji, w tym ejakulacja wsteczna;

– azoospermia obstrukcyjna – do ICSI używa się wówczas plemników z najądrzy wydobytych drogą punkcji przezskórnej – PESA, lub mikrochirurgicznie – MESA.

– azoospermia z zaburzeniami spermatogenezy – do ICSI używa się plemników uzyskanych drogą biopsji jąder – TESE, TESA.

Techniki wspomaganego rozrodu z użyciem ICSI wymagają aktywnego uczestnictwa w kuracji zdrowej partnerki niepłodnego mężczyzny.

Przygotowanie do zabiegu obejmuje: (3, 21)

1. Kontrolowaną hiperstymulację jajników, przy użyciu analogów GnRH i gonadotropin.

Ma to na celu uzyskanie kilku, optymalnie 5-10 oocytów, aby zwiększyć szansę na zapłodnienie.

2. Punkcję jajników.

Pobranie komórek jajowych odbywa się najczęściej drogą punkcji przezpochwowej pod kontrolą USG, w znieczuleniu ogólnym (tzw. krótkim dożylnym).

3. Przygotowanie oocytów.

Pobrane komórki jajowe muszą być pozbawione warstwy komórek ziarnistych. Stosuje się oczyszczanie enzymatyczne (hialuronidaza), a następnie mechaniczne (pipetki o coraz mniejszej średnicy). Umożliwia to ocenę dojrzałości i jakości oocytów przed zabiegiem. Tylko oocyty w metafazie II (z wydzielonym I ciałkiem kierunkowym) nadają się do zabiegu ICSI.

4. Przygotowanie nasienia.

Nasienie preparuje się na odpowiednikach Percolu (np. Sil Select, Pure Sperm).

Mikromanipulacja – ICSI

Zabieg mikroiniekcji plemnika do komórki jajowej odbywa się przy pomocy mikromanipulatora sprzężonego z mikroskopem. Najważniejszymi narzędziami są szklane mikropipetki: trzymająca (Holding) i iniekcyjna (Injection), o średnicy wewnętrznej odpowiednio 20 i 5 mikrometrów. Oocyty umieszcza się w małych kroplach medium pod parafiną, a wypreparowane plemniki w kropli roztworu poliwinylopirolidonu – PVP.

I etap – Polega na unieruchomieniu wybranego plemnika przez uszkodzenie mu witki (ryc. 1).

Ryc. 1.

II etap – Wciągnięcie plemnika do pipetki iniekcyjnej (ryc. 2).

Ryc. 2.

III etap – Za pomocą pipety trzymającej unieruchamia się komórkę jajową w takiej pozycji, aby ciałko kierunkowe znajdowało się na godzinie 6.00, a pipetka iniekcyjna nakłuwała oocyt na godzinie 3.00. W tej pozycji istnieje najmniejsze ryzyko uszkodzenia wrzeciona kariokinetycznego (ryc. 3).

Ryc. 3.

IV etap – Nakłucie otoczki przejrzystej i błony komórkowej oocytu (ryc. 4).

Ryc. 4.

V etap – Aspiracja części cytoplazmy do pipety iniekcyjnej (ryc. 5).

Ryc. 5.

VI etap – Iniekcja plemnika (ryc. 6).

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.