Edukacja w Resuscytacji. Stanowisko International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)¹

Znaczenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO), rozpoczętej przez przypadkową osobę, było oceniane w wielu badaniach w różnych krajach oraz populacjach. Randomizowane badania kliniczne w odniesieniu do przypadków zatrzymania krążenia są nieetyczne i nie mogą określić oczekiwanych korzyści z wykonywania RKO. Liczne obserwacje, przedstawione w 17 publikacjach sprzed 1991 roku [1], oraz dwa międzynarodowe badania [2,3] przeprowadzone od tamtego czasu sugerują, iż rozpoczęcie RKO zwiększa około 2,5-krotnie szanse przeżycia ofiary nagłego zatrzymania krążenia (NZK). Ten efekt wynika głównie z wydłużenia okresu, kiedy defibrylacja jest jeszcze skuteczna (w przypadkach migotania komór -VF oraz częstoskurczu komorowego bez tętna – PVT). Niestety nie ma podstaw do zadowolenia z uzyskanych efektów. Nawet w regionach o dużej dostępności medycznych służb ratowniczych resuscytacja większości ofiar NZK nie jest podejmowana przez przypadkowe osoby, a gdy tak się dzieje, jej jakość jest daleka od ideału. Realne zapotrzebowanie polega nie tylko na zwiększeniu ilości wykonywanych RKO, ale przede wszystkim na poprawie ich jakości.

Dotychczas udowodniono, iż po tradycyjnym szkoleniu osób niezwiązanych z medycyną, umiejętności wykonywania przez nich zabiegów RKO są zarówno słabo przyswajane jak i zapamiętywane. Przyczyny tego są różnorakie. Kursy pierwszej pomocy wymagają często złożonej sprawności psychomotorycznej, co jest tym istotniejsze, iż w wielu krajach wiek przeciętnego uczestnika wynosi powyżej 50 lat. Programy kursów oraz wyszkolenie instruktorów bardzo rzadko są dostosowywane do realnych potrzeb uczestników tych kursów. Tylko niewielu instruktorów posiada rzetelne wyszkolenie do nauczania resuscytacji. Instruktorzy ponadto często odchodzą od zaplanowanego tematu, aby opowiadać anegdoty lub przekazywać inne nie mające związku z kursem informacje, nie poświęcają wystarczającej ilości czasu na ćwiczenia praktyczne, nie opiekują się odpowiednio uczestnikami kursu, oraz nie sprawdzają stopnia przyswajalności przekazywanych informacji.

Celem wypowiedzi nie jest krytyka konkretnych instruktorów, ale raczej systemów, które powstały w reakcji na duże zapotrzebowanie, systemów pozbawionych przemyślenia tematyki, znajomości zasad nauczania, przejrzystych celów, odpowiednich form oraz uzgodnionych metod kontroli i skuteczności.

Niespodziewane zatrzymanie krążenia jest jedną z najczęstszych przyczyn przedwczesnej śmierci w krajach uprzemysłowionych [4]. Potencjalna wartość RKO wykonywanej przez przypadkową osobę, mogąca przyczynić się do zmniejszenia śmiertelności o połowę w sprzyjających warunkach ma więc istotne znaczenie [1]. Pomimo tego większość państw nie przywiązuje wagi do upowszechnienia RKO. Większość dotychczasowych inicjatyw wynikało raczej z działalności organizacji charytatywnych, aniżeli z działań rządów czy systemu organizacji służby zdrowia.

Przeżywalność w NZK zależy nie tylko od jakości nauczania RKO potencjalnych ratowników, ale także od sprawdzenia się wytycznych postępowania leczniczego oraz prawidłowego funkcjonowania Łańcucha Przeżycia. Powyższe czynniki zależne są wzajemnie od siebie, a ich wpływ się potęguje. Przykładowo, nieskuteczne wytyczne mogą zakłócić nawet najlepsze szkolenie, a z kolei źle przygotowany potencjalny ratownik może nie dotrzeć do doskonale działającego systemu służb ratownictwa medycznego. W tabeli I wykazano, że nawet niewielkie niedociągnięcia jakościowe wytycznych, w połączeniu z istotnymi niedociągnięciami w nauczaniu i praktycznej realizacji Łańcucha Przeżycia mogą kosztować życie 4 z 5 osób, które potencjalnie mogłyby przeżyć.

Postawienie realnego celu, jakim byłaby poprawa systemu edukacji mogłoby mieć ogromne znaczenie, niezależnie od usprawniania technik resuscytacji czy samych wytycznych oraz procesu ratowania.

Ogólnie rzecz biorąc, istnieje pilnie potrzeba upowszechniania częstszej i lepszej RKO, mającej uzupełnić, a nie zastąpić politykę upowszechniania wcześniejszej defibrylacji. Piętrzą się jednak trudności. Instrukcje postępowania muszą być szeroko i łatwo dostępne. Strachowi przed zakażeniem i wątpliwościom prawnym należy przeciwstawiać lepszą informację. Słabe strony – uczenie się i utrwalanie nabytych wiadomości [5-9], trzeba poprawić przez uproszczenie procedur oraz wprowadzenie lepszych metod nauczania, a w idealnym przypadku – poprzez obie te rzeczy równocześnie. Aby strategie, które mają doprowadzić do osiągnięcia tych celów były skuteczne, muszą być one tematem międzynarodowej dyskusji oraz wynikających z niej działań. Istnieje możliwość rozszerzenia tzw. „ window of opportunity ”, czyli czasu stosowania skutecznej resuscytacji z większą przeżywalnością.

Potrzeba poprawy sposobu nauczania RKO jest już od dawna zauważana, ale nie może być już dłużej ignorowana.

Międzynarodową debatę rozpoczęto podczas sympozjum edukacyjnego, które odbyło się w klasztorze Utstein Abbey, na wyspie Mosteroy, koło Stavanger, w Norwegii. Nazwę Utstein powiązały już uprzednio z resuscytacją wcześniejsze spotkania klasztorne, poświęcone ujednolicające zasady opisywania pozaszpitalnego [10, 11], wewnątrzszpitalnego [12, 13] NZK oraz stanów nagłych w pediatrii [14, 15]. Nazwę Utstein, dla podkreślenia międzynarodowego charakteru i osiąganych konsensusów przybierały także inne spotkania związane z traumatologią [16] oraz badaniami naukowymi w resuscytacji. Uczestnicy czterech spośród tych spotkań są aktywnymi członkami narodowych i międzynarodowych organizacji zajmujących się resuscytacją, które składają się na International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Sympozjum Utstein odbywało się pod bezpośrednim patronatem ILCOR, ale brali w nim udział także zaproszeni niezależni specjaliści nauczania w resuscytacji. W konferencji uczestniczyły następujące organizacje: American Heart Association, European Resuscitation Council, The Heart and Stroke Foundation of Canada, Australia and New Zealand Resuscitation Council, Resuscitation Council of Southern Africa oraz Consejo Latino-Americano de Resuscitación. Japońska Rada Resuscytacji była reprezentowana przez obserwatora.

Po sesji wstępnej i przedyskutowaniu zaplanowanych wystąpień ekspertów, uczestnicy podzielili się na cztery grupy panelowe, które wzięły udział w dwóch sesjach każda, umożliwiając odbycie tym samym 8 sesji. Po każdej godzinie, podczas której przedstawiano krótkie doniesienia i dyskutowano je z dwoma moderatorami, członkowie panelu przenosili się do następnej grupy, tak aby jak największa liczba uczestników zaznajomiła się z wszystkimi poruszanymi tematami. Moderatorzy następnie prezentowali główne tezy dyskusji panelowych całej grupie; pozwalało to na szersze omówienie, doszlifowanie wniosków i zaleceń. Wszystkie dyskusje panelowe były rejestrowane po ich poprawieniu w czasie sesji plenarnych i przekazywane najpierw członkom panelu, a potem całej grupie. Streszczenia tych ośmiu paneli są dostępne na żądanie; zostały one jednak skondensowane w tym raporcie, jako ostateczny zapis Sympozjum Edukacyjnego Utstein. Wyniki tych dyskusji są przedstawione w siedmiu głównych częściach, i zakończone zaleceniami, będącymi wynikiem konsensusu osiągniętego przez uczestników.

Uczestnicy Sympozjum w Utstein uważali to spotkanie za zapoczątkowanie procesu, który dalej musi się toczyć, o ile ma przynieść oczekiwane efekty. Nawet jeżeli proces nauczania podstawowych zabiegów reanimacyjnych zbliża się do już ideału, konieczne są zmiany oparte na faktach. Aktualnie stosowane metody oraz przyszłe ich udoskonalenia muszą być szczegółowo przetestowane uznanymi sposobami. Metody nauczania muszą być ocenione i porównane pod względem stopnia, w jakim pozwalają na osiągnięcie założonych celów nauczania (zobacz także w rozdziale 2.7). Nie da się dopasować żadnej metody nauczania do wszystkich przypadków i dlatego naukowa ocena danej metody nauczania musi być bardziej złożona, aniżeli proste określenie, czy dane umiejętności zostały nabyte podczas rutynowego szkolenia. Usprawiedliwione jest więc zastosowanie wyrafinowanych metod oceny efektów nauczania. W Dodatku A niniejszego dokumentu przedstawiono jeden z możliwych prototypów oceny jakości, omawiany podczas Sympozjum. Punktacja jest tak obiektywna, jak to było tylko możliwe; zastosowano zaawansowane metody rejestracji z użyciem manekinów wyposażonych w tzw. PC Skill Reporting System (Laerdal Medical, Norwegia). Pomimo, iż oceniający stwierdzili, że metoda spełniła wymagania co do jakości i powtarzalności, konieczne jest ostateczne ustalenie metod zapewniających stałą poprawę szkolenia w RKO.

Sytuacja idealna, kiedy to ktoś podejmuje zabiegi resuscytacyjne w każdej publicznej sytuacji zatrzymania krążenia, nie jest możliwa ani do osiągnięcia, ani do rzeczowej oceny. Poszukuje się bardziej praktycznych celów, które rzadko były określane czy też poruszane. W chwili obecnej podstawowym wyznacznikiem sukcesu jest ilość szkolonych na danym terenie, bez uwzględnienia oceny jakości czy uzyskanych korzyści. To ograniczone podejście jest uznawane za niezadowalające i coraz częściej krytykowane.

Nie udało się jak dotąd zmierzyć wiarygodnych wyznaczników skuteczności zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS), takich jak: wzrost liczby przypadków powrotu własnego krążenia, większa liczba chorych przyjmowanych oraz wypisywanych ze szpitala po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia oraz wzrost jednorocznej przeżywalności [19]. Taka ocena wymaga trudno dostępnego, doskonale zorganizowanego systemu, a uzyskanie powtarzalnych danych co do skuteczności podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) jest jeszcze trudniejsze. Z tego też wynika potrzeba posiadania bardziej specyficznych i szczegółowych metod weryfikacji skuteczności szkolenia RKO.

Uczestnicy Sympozjum zgodzili się, że powinny zostać określone zarówno cele szkolenia RKO, jak i najlepsze sposoby ich osiągnięcia. Pomimo, iż ten ambitny cel nie został osiągnięty podczas dwudniowego spotkania, uczestnicy jednogłośnie zgodzili się, iż trzeba zacząć i określić sposoby kontynuowania procesu dyskutowania i globalizacji postępu w tej dziedzinie. Ustalone zasady nauczania dorosłych, nastawione na upraszczanie, powinny być przeniesione do szkolenia w resuscytacji [7], a efektem powinna być miarodajna zmiana zachowań potencjalnych ratowników. Zadowalający poziom wykonywania czynności resuscytacyjnych musi być podstawowym wykładnikiem sukcesu, mimo, iż to wymaga od uczestnika posiadania odpowiednich zdolności poznawczych [8, 20-30]. Trzeba też pamiętać, iż zmiany w technikach prowadzenia ćwiczeń mogą być jedynie usprawiedliwione poprzez uzyskiwanie lepszych wyników przez ich uczestników [22, 31]. Skuteczna strategia niekoniecznie musi być najlepszą, ale może być stosowana jako przejściowy standard służący do testowania nowych rozwiązań, umożliwiających korzystną ewolucję metodologii [32-35].

Główne założenia programu szkolenia sformułowano w postaci drabiny kroków, prowadzącej do optymalnego celu, jakim jest poprawa wyników:

- Szkolony, osoba najchętniej z grupy będącej celem szkolenia, zapisze się i ukończy szkolenie w zakresie podstawowych lub zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dorosłych lub dzieci.

- Szkolony będzie potrafił rozpoznać nagłe zagrożenie i wezwać pomoc (łącznie z prawidłowym użyciem numeru ratunkowego).

- Na zakończenie kursu szkolący się zademonstruje na manekinach, w ramach symulowanych scenariuszy, czynności ratujące życie (łącznie z zaawansowanymi zabiegami resuscytacyjnymi, zarówno u dorosłych (ALS/ACLS) jak i u dzieci (PALS).

- Szkolony będzie w stanie właściwie przeprowadzić te same czynności ratujące życie po upływie 6 miesięcy od ukończenia kursu.

- Szkolony będzie pewien swoich zdolności działania w nagłych sytuacjach.

- Szkolony będzie w stanie przeprowadzić skuteczną RKO (ALS/ACLS lub PALS), w warunkach rzeczywistego NZK.

- Zwiększy się przeżywalność w przypadkach zatrzymania krążenia i podejmowania resuscytacji w danej populacji.

- Powinien zostać wprowadzony szablon, będący wzorem dla badań naukowych i oceniania wszystkich zmian w systemie nauczania, mających na celu poprawę wykonywania zabiegów resuscytacyjnych.

- Szablon powinien określić populację, do której szkolenie jest skierowane, a w szczególności czy w jej skład wchodzą ludzie niezwiązani z medycyną, osoby, na których jest nałożony obowiązek udzielania pomocy (np. paramedycy, strażacy, policjanci, etc. – przyp. tłumacza), czy pracownicy służby zdrowia.

- Szablon powinien określić, jakie rezultaty mają być oceniane, najlepiej biorąc pod uwagę punkty końcowe, jakie były wyszczególnione powyżej.

- Szablon powinien wyszczególniać procedury na tyle szczegółowo, aby umożliwić ich powtarzalność i powszechność.

Uczenie RKO osób niezwiązanych z medycyną musi być prowadzone według szczegółowego planu, który winien być nakierowany na dwie grupy wiekowe. Do pierwszej grupy należą osoby, które mają największe szanse mieć do czynienia z zatrzymaniem krążenia, na ogół osoby powyżej 40 roku życia. Uczenie drugiej grupy jest wartościową inwestycją, długoterminową – nauczanie dzieci w wieku szkolnym jest niezmiernie istotne, ponieważ w tym okresie najłatwiej przyswaja się i zapamiętuje wiedzę i umiejętności praktyczne. Dzieci są także stosunkowo odporne na presję społeczną oraz na strach przed zaangażowaniem się, co zwykle zniechęca do podejmowania dzialania w wieku późniejszym [36-41]. Z tego też względu uczestnicy Sympozjum bardzo mocno zalecają włączenie na stałe nauczania podstawowej RKO do programów szkolnych.

Bardziej efektywne wykorzystanie dostępnych środków będzie wtedy możliwe, jeżeli zachęci się potencjalnych ochotników do uczestnictwa w kursach, których program powinien być dostosowywany każdorazowo do charakterystyki nauczanej grupy, a nie trzymać się sztywnych standardów organizacyjnych [42].

Łatwa dostępność szkolenia jest często przeoczaną podstawą jego skuteczności. Powinno się ono się odbywać w przyjaznym, spokojnym i niekrępującym środowisku, imitującym wykonywanie RKO w warunkach życia codziennego. To zmusza do wprowadzania różnic w prowadzeniu kursów w zależności od miejsca, gdzie są one prowadzone – czy w klasie szkolnej, czy w miejscu pracy czy też w domu.

Większość osób, kończących szkolenie RKO, nie będzie w stanie przeprowadzić skutecznej RKO nawet zaraz po kursie [9, 24, 25, 28-30, 43-48]. Wynika to po pierwsze, ze złego przygotowania instruktorów, którzy poświęcają za dużo czasu na teorię, a za mało na ćwiczenia praktyczne, po drugie – z braku odpowiednich metod dostosowanych do osób niezwiązanych z medycyną, co ma negatywny wpływ zarówno na proces uczenia się, jak i na wewnętrzna potrzebę zaangażowania się w udzielanie pomocy. Mniejszą korzyść odniesie też społeczeństwo, jeśli szkolenie nie będzie ukierunkowane na osoby, które mają największe szanse być świadkami pozaszpitalnego zatrzymania krążenia.

Instruktorzy często nie osiągają oczekiwanych wyników podczas standardowych kursów, częściowo z powodu braku u nich samych odpowiednich umiejętności, ale i też z powodu niepoświęcania wystarczającej ilości czasu na ćwiczenia praktyczne. Z tego właśnie powodu opracowano nowe zasady postępowania, mające na celu zminimalizowanie roli instruktora podczas kursu, którego można wówczas nazywać raczej osobą, która ma ułatwić przyswajanie wiedzy – przewodnikiem [49-51]. Takie szkolenie jest oparte na oglądaniu i filmowaniu zajęć: patrz-a-potem-ćwicz oraz patrz-jak-ćwiczysz i nazwane jest synchroniczną nauką we własnym zakresie [27, 41, 52-61]. Powinno się też brać pod uwagę wprowadzenie odpowiednich instrukcji telewizyjnych [61]. Wdrożenie ćwiczeń praktycznych od początku szkolenia spełnia oczekiwania kursantów, a równocześnie zapobiega niepewności co do własnych umiejętności, która może być przeszkodą w uczeniu się. Ćwiczenia praktyczne zwiększają skuteczność przekazywania wszystkich koniecznych informacji słownych, i sprawiają, że odpowiedzi nie wyprzedzają pytań.

Instrukcje nagrane na wideo i przekazywane przez telewizję mogą być wykorzystane w każdej sytuacji, i są szczególnie odpowiednie dla osób niezwiązanych z medycyną. Nauka domowa we własnym zakresie, oparta na prezentacjach wideo, zalecana dla ogółu społeczeństwa, jest mniej przydatna dla rodzin lub opiekunów osób z dużym ryzykiem zatrzymania krążenia [27, 41, 52, 53, 56, 62]. Bez względu na metodę szkolenia, nacisk musi być położony przede wszystkim na jak najprostsze wytłumaczenie technik „pompuj i dmuchaj”, ale także na dwie dodatkowe umiejętności: tamowanie krwawień oraz wiedzę, kiedy (i jak) można poruszać ofiarę zdarzenia. Tych przydatnych w sytuacjach zagrożenia życia umiejętności łatwo nauczyć i łatwo je pojąć. Wstępny program musi zawsze uwzględniać plany sesji powtórkowych, gdyż nawet najlepsze techniki instruktażu, bez powtórek, mają małe szanse na utrwalenie optymalnych umiejętności i wiedzy [63, 64]. Z tego też względu pierwsza lekcja powinna być przeprowadzona w taki sposób, aby szkoleni przyjęli ją jako początek dalszego uczenia się, a nie jako pojedynczy epizod [65, 66].

Znaczenie 1-4 godzinnej sesji szkoleniowej jest ograniczone do zaszczepienia laikowi w dziedzinie RKO motywacji do działania w przypadku nagłego zatrzymania krążenia [67]. Media mogą pomóc swoimi kontaktami; trzeba je zachęcać do przekazywania porywających historii skutecznych resuscytacji [68, 69]. Historie lub przekazy wizualne, przedstawiające przypadkowe osoby rozpoznające zatrzymanie krążenia oraz udzielające skutecznej pomocy mogą stanowić potężne źródło motywacji dla innych. Znane osoby z każdej dziedziny życia mogą stawać się wzorcami do naśladowania i przez to przyczyniać się do większej aprobaty dla RKO w społeczeństwie. Osiągnąć większą pewność siebie i nabrać chęci do udzielania doraźnej można najlepiej poprzez powtarzanie ćwiczeń wkomponowanych w realistyczne scenariusze, z podziałem na role, uwzględniające najprawdopodobniejsze dla szkolących się sytuacje i otoczenie, choć nie zawsze jest to możliwe do przeprowadzenia [57, 70, 71].

Pomimo, iż od lat 60-tych były prowadzone sporadyczne badania nad efektywnością nauczania i zachowywania umiejętności resuscytacyjnych, dopiero od niedawna zaczęto zwracać uwagę na kompetencję i jakość instruktorów oraz na przedmiotowość kursów [9, 22, 33, 34, 44-47, 57, 67, 72]. Trzeba znacznie więcej uwagi zwrócić na przygotowanie programu, jakości instruktażu i oceny wyników.

Należy oceniać zachowanie się przypadkowego ratownika w sytuacji zagrożenia: czy woła lub dzwoni po pomoc, czy uciska klatkę piersiową i czy właściwie wentyluje płuca (w przypadku dzieci kolejność dzwonienia, wentylacji i masażu jest inna). Konkretnie, umiejętności ratownika można ocenić przez policzenie częstości uciśnięć na minutę, głębokości ucisku i deformacji klatki piersiowej, oraz powodowania unoszenia się klatki piersiowej podczas wentylacji. Bardziej szczegółowe ustalenia dla oceny czynności związanych z nauczaniem przedstawia przykładowy schemat (ryc. 1.)

Organizacja kursu musi być oparta na konkretnych faktach, które muszą dowieść jego przydatności jeszcze przed jego rozpoczęciem [73].

- Podstawowe cele w nauczaniu przypadkowych ratowników muszą uwzględniać: rozpoznawanie zagrożenia, zadzwonienie na telefon ratunkowy, skuteczne uciskanie i wentylowanie, oraz emocjonalną gotowość

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.