Ryzyko niepowodzeń położniczych u pacjentek z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych. Leczenie zespołu antyfosfolipidowego w ciąży – doświadczenia własne

Przeciwciała antyfosfolipidowe (aPL) tworzą dużą grupę autoprzeciwciał reagujących z powszechnie występującymi w ustroju człowieka anionowymi antygenami fosfolipidowymi. Do antygenów tych należą między innymi: fosfatydyloseryna, fosfatydyloinozytol, kardiolipina, fosfatydylocholina, fosfatydyloetanolamina, sfiryngomielina.

Najlepiej poznanymi i o udowodnionym znaczeniu klinicznym są przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) i antykoagulant tocznia (LA) (17).

Jeśli obecności aCL i/lub LA towarzyszą takie objawy kliniczne jak: zakrzepica naczyń tętniczych lub żylnych, małopłytkowość, bądź powtarzające się utraty ciąż, to zgodnie z kryteriami Harrisa z 1987 roku pacjent spełnia kryteria tzw. zespołu antyfosfolipidowego ? APS (10). Pewne rozpoznanie APS jest ustalone wówczas, gdy występuje przynajmniej jeden z wyżej wymienionych objawów klinicznych oraz jedno z kryteriów laboratoryjnych, które zostanie potwierdzone, co najmniej dwukrotnie w odstępach nie krótszych niż 3 miesiące. W badaniach laboratoryjnych niezbędnym warunkiem dla rozpoznania APS jest występowanie wysokiego lub średniego miana aCL w klasie IgG lub IgM, względnie obecności LA. Zespół antyfosfolipidowy może występować w przebiegu różnych chorób, głównie autoimmunologicznych i mówimy wówczas o tzw. wtórnym zespole antyfosfolipidowym (SAPS), bądź niezależnie jako tzw. zespół antyfosfolipidowy pierwotny (PAPS) (1).

Nieliczne badania dotyczące występowania przeciwciał antyfosfolipidowych w zdrowej populacji wykazują, że przeciwciała antykardiolipinowe stwierdza się nie częściej niż u 4-6% badanych, a antykoagulant tocznia u ok. 3,6% (22).

Wiele kontrowersji wzbudzają coraz liczniejsze doniesienia dotyczące ryzyka niepowodzeń położniczych u pacjentek z obecnością LA bądź nieprawidłowego miana aCL. Dotyczy to przede wszystkim poronień o niewyjaśnionej etiologii powyżej 10 tygodnia ciąży (5, 16). Wykazano również, że u ciężarnych z nieprawidłowymi mianami aCL i/lub LA częściej występują powikłania w przebiegu ciąży pod postacią: obumarcia płodu, wcześniej rozwijającego się stanu przedrzucawkowego, zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu, wystąpienia porodu przedwczesnego, a ponadto istnieje ryzyko przedwczesnego odklejenia łożyska (3, 4, 14, 16). Przyjmuje się, że powikłania obserwowane w przebiegu ciąży są głównie spowodowane zmianami zakrzepowymi w tętnicach spiralnych, zmianami naczynioruchowymi w doczesnej, kosmkach i łożysku (13, 21). W badanych łożyskach pochodzących od pacjentek z wtórnym zespołem antyfosfolipidowym opisywano również przewlekłe zapalenie kosmków i zapalenie w przestrzeni okołokosmkowej (18).

W licznych publikacjach wykazano, że u kobiet z obciążonym wywiadem położniczym i/lub chorobą układową tkanki łącznej nieprawidłowe miana aPL występują istotnie częściej (20-40%) niż w ogólnej populacji ciężarnych, gdzie nieprawidłowe miana aPL występują u 5,3% kobiet (2, 9, 12, 15, 16, 19).

Ze względu na częste występowanie niepowodzeń położniczych związanych z obecnością aPL postanowiłyśmy sprawdzić częstość występowania tych przeciwciał u pacjentek z grupy ryzyka, do której zaliczyłyśmy ciężarne z nieprawidłowym przebiegiem aktualnej ciąży, obciążonym wywiadem położniczym i chorobami na podłożu autoimmunologicznym.

Badaniami objęto 154 ciężarne pacjentki w wieku 19-41 lat (średnia wieku 29,1 lat) z nieprawidłowym przebiegiem obecnej ciąży lub obciążonym wywiadem położniczym, małopłytkowością, epizodami zakrzepowymi w wywiadzie i/lub w przebiegu aktualnej ciąży oraz z chorobą autoimmunologiczną. Badane przez nas pacjentki potraktowałyśmy jako grupę „wysokiego ryzyka” pod względem występowania aPL. Ciężarne były hospitalizowane w latach 1995-1998 w Klinice Patologii Ciąży i Porodu IPG PAM. U wszystkich pacjentek metodą ELISA oznaczano przeciwciała antykardiolipinowe, metodą kaolinowo-kefalinową wykonywano test na obecność antykoagulanta tocznia, oraz badania immunologiczne w kierunku choroby układowej tkanki łącznej.

Analizie poddano: częstość występowania przeciwciał antyfosfolipidowych w badanej grupie oraz wiek ciężarnych a ryzyko wystąpienia przeciwciał. Obliczono także względne ryzyko, przedział ufności i istotność statystyczną współistnienia aPL z ciążą powikłaną, małopłytkowością, zakrzepicą w wywiadzie lub w aktualnej ciąży a także z chorobami na podłożu autoimmunologicznym. Do obliczeń statystycznych użyto programu Statistica. Korzystano z testu Chi kwadrat oraz Chi kwadrat z poprawką Yatesa, obliczano współczynnik względnego ryzyka (RR) i przedział ufności CI (95%). Za granicznym poziom istotności przyjęto p < 0,05.

Nieprawidłowe wartości aPL [(aCL(+) i/lub LA(+)] występowały u 53 (34,4%) pacjentek. U 17 z nich ustalono rozpoznanie PAPS, u 9 ? SAPS (najczęściej w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego). Nieprawidłowe miana aPL występowały najczęściej w grupie wieloródek z powikłanym przebiegiem aktualnej ciąży oraz w grupie wieloródek ze stratą lub nieprawidłowym przebiegiem poprzednich ciąż. Wiek badanych pacjentek nie miał wpływu na częstość występowania aPL.

Wysokie względne ryzyko współistnienia nieprawidłowego miana aCL stwierdzano u pacjentek z małopłytkowością, zakrzepicą i chorobami autoimmunologicznymi, ale ryzyko to było statystycznie znamienne tylko w przypadku współistnienia ciąży z chorobami autoimmunologicznymi.

Względne r

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.