Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego w świetle zmian oporności drobnoustrojów Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae na leki przeciwbakteryjne

Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego stanowią poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Oprócz bezpośredniego zagrożenia życia mogą prowadzić do trwałych następstw, wiążących się z ograniczeniem sprawności umysłowej i fizycznej. Najczęstszą postacią zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (oun) jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (zomr). Może być wywoływane przez wirusy, bakterie, grzyby i pasożyty, jednak najpoważniejszy problem epidemiologiczny i kliniczny ze względu na częstość występowania i ciężkość przebiegu stanowią zakażenia bakteryjne. Według danych zgromadzonych na świecie, ponad 80% przypadków bakteryjnych zomr wywoływanych jest przez 3 drobnoustroje, tj. Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae (1).

Sytuacja epidemiologiczna w zakresie etiologii zomr jest w Polsce podobna. Według danych opracowanych przez Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego w latach 1997-98 ponad 88% potwierdzonych laboratoryjnie zomr, wywołanych było przez trzy wyżej wymienione gatunki drobnoustrojów.

Na podstawie danych zgromadzonych przez Ośrodek w latach 1997-98 można stwierdzić, że najczęstszym potwierdzonym labora-toryjnie czynnikiem etiologicznym zomr jest N. meningitidis (41,0%, n = 89), w dalszej kolejności H. influenzae (26,7%, n = 58) i S. pneumoniae (20,7%, n = 45). Inne gatunki, które stanowiły 11,6% (n = 25) otrzymanych szczepów, to Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Salmonella sp., Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Serratia marcescens oraz Pseudomonas aeruginosa.

Wśród szczepów N. meningitidis 80 (88%) należało do grupy serologicznej B, osiem szczepów do grupy C i jeden do W135. Oznaczanie wrażliwości na leki wykazało, że 9 szczepów (10,1%) charakteryzowała obniżona wrażliwość na penicylinę (najmniejsze stężenie hamujące – MIC > 0,05mg/l).

Wszystkie uzyskane szczepy H. influenzae należały do typu serologicznego b (Hib), a ponad 80% zostało wyhodowane od dzieci poniżej 5 roku życia. Wszystkie szczepy były wrażliwe na cefalosporyny III generacji i chloramfenikol, a pięć z nich (8,6%) wytwarzało β-laktamazy.

Wśród szczepów S. pneumoniae 4 (8,8%) były oporne na penicylinę, 2 średniowrażliwe, 4 oporne na kotrimoksazol (sulfametoksazol/trimetoprim), a 10 (22,2%) na chloramfenikol. Jeden szczep oporny na penicylinę był równocześnie średnio-wrażliwy na ceftriakson.

Penicylina jest lekiem z wyboru w leczeniu zakażeń wywoływanych przez N. meningitidis. W ostatnich latach ukazuje się jednak coraz więcej doniesień z różnych krajów (Grecja, Hiszpania, USA, Kanada, Włochy, Wielka Brytania) na temat szczepów o obniżonej wrażliwości na penicylinę. I tak np. w Hiszpanii liczba zachorowań przez nie wywoływana wzrosła w ciągu sześciu lat (1985-91) z 0,4% do 41,6% (3). Dla szczepów wrażliwych najmniejsze stężenie hamujące penicyliny (ang. minimal inhibitory concentration – MIC) ma wartość MIC < 0,05mg/l. W latach 70-tych i 80-tych zaczęły pojawiać się doniesienia na temat szczepów o obniżonej wrażliwości, dla których wartości MIC penicyliny były w zakresie 0,1-1,0 mg/L. Szczepy takie zaczęto nazywać umiarkowanie opornymi, względnie opornymi lub o obniżonej wrażliwości na penicylinę (2).

Najczęstszy mechanizm oporności na penicylinę u meningokoków jest związany ze zmianami w białkach wiążących penicylinę (ang. penicillin-binding protein – PBP) – PBP2, których geny zostały prawdopodobnie przeniesione z gatunku blisko spokrewnionego – Neisseria flavescens lub innych Neisseria sp., bytujących również na błonach śluzowych nosogardzieli człowieka (4, 5).

Inny mechanizm oporności na penicylinę, polega na wytwarzaniu enzymów hydrolizujących penicylinę – β-laktamaz i został opisany jedynie u 4 szczepów N. meningitidis. Dwa z nich, z wartościami MIC penicyliny i ampicyliny > 256 mg/l, wyhodowano od chorych w Afryce Południowej (6). Trzeci wyizolowano z dróg moczowo-płciowych (MIC penicyliny i ampicyliny = 256 mg/l), a czwarty z MIC penicyliny równym 4 mg/l od chorego z inwazyjną chorobą meningokokową (7, 8). Mimo iż ten mechanizm oporności N. meningitidis na penicylinę jest niezwykle rzadki, należy brać go pod uwagę ze względu na potencjalną możliwość nabycia genów oporności na penicylinę od N. gonorrhoeae i szybkiego ich rozprzestrzenienia się. Próby transferu in vitro takich genów z N. gonorrhoeae do N. meningitidis zakończyły się powodzeniem (9, 10).

Penicylina jest w dalszym ciągu uznana za złoty standard w leczeniu zomr wywoływanym przez N. meningitidis. W leczeniu empirycznym szeroko wykorzystuje się cefalosporyny (III generacja) o szerokim spektrum działania. Stosuje się je bądź w monoterapii, bądź skojarzone z ampicyliną (w przypadku gdy chory nie przekroczył trzeciego miesiąca życia). Jest to uzasadnione, ze względu na różnorodność czynników etiologicznych wywołujących zomr. Stosuje się wtedy we wstępnym leczeniu, przez pierwsze 24-48 godzin, antybiotyk o szerokim spektrum działania np.: cefotaksym, ceftriakso

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.