Farmakoterapia dyslipidemii u chorych na cukrzycę typu 2

Miażdżyca i jej powikłania są główną przyczyną zgonów w populacji krajów ekonomicznie rozwiniętych. Z wielu badań wynika, że możliwe jest ograniczenie niekorzystnego wpływu miażdżycy na układ krążenia za pomocą interwencji medycznych oraz środowiskowych. Do ważnych czynników ryzyka miażdży-cy należą (62):

– nieprawidłowe stężenia lipidów i lipoprotein,

– brak aktywności fizycznej,

– nałóg palenia tytoniu,

– nadmierne spożywanie alkoholu,

– otyłość brzuszna,

– cukrzyca typu 2,

– insulinooporność, hiperinsulinizm,

– nadmierne wytwarzanie anionów ponadtlenowych,

– gotowość prozakrzepowa (zwiększone stężenie fibrynogenu, zahamowanie fibrynolizy),

– nadciśnienie tętnicze,

– wiek,

– płeć,

– występowanie choroby niedokrwiennej serca w rodzinie.

Choroby układu krążenia wynikające z nasilonej aterogenezy u pacjentów z cukrzycą występującą 2-3-krotnie częściej niż w populacji ogólnej. Dodatkowo obserwuje się w tej grupie chorych zrównanie zapadalności na chorobę niedokrwienną serca wynikającą z płci. Wpływ zaburzeń lipidowych na choroby układu krążenia u pacjentów z cukrzycą został udowodniony w badaniach Scandinavian Simvastatin Survival Study – 4S oraz CARE (58).

Najprostszym podziałem zaburzeń w stężeniu lipidów jest ich podział na hiperlipidemie pierwotne i hiperlipidemie wtórne. Hiperlipidemie pierwotne są najczęściej uwarunkowane genetycznie, hiperlipidemie wtórne są wynikiem zaburzeń metabolicznych wywołanych inną chorobą lub czynnikami środowiskowymi. Obecnie aby określić dyslipidemię stosuje się prosty podział kliniczny:

1) hipercholesterolemia,

2) hipertrójglicerydemia,

3) hiperlipidemia mieszana.

Pożądane stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy krwi dla populacji ogólnej wynosi 5,2 mmol/l (200 mg%). Ze względu na często skojarzone inne czynniki ryzyka miażdżycy u pacjentów z cukrzycą uważa się, że stężenie cholesterolu całkowitego powinno wynosić poniżej 5 mmol/l (195 mg%) (62).

a) łagodna – cholesterol całkowity 5,2-6,5 mmol/l (200-250 mg%) przy stężeniu trójglicerydów poniżej 2,3 mmol/l (200 mg%),

b) znaczna – cholesterol całkowity powyżej 6,5 mmol/l (250 mg%) przy stężeniu trójglicerydów poniżej 2,3 mmol/l (200 mg%).

a) łagodna – stężenie trójglicerydów 2,3-4,5 mmol/l (200-400 mg%) przy stężeniu cholesterolu poniżej 5,2 mmol/l (200 mg%),

b) znaczna – stężenie trójglicerydów powyżej 4,5 mmol/l (400 mg%) przy stężeniu cholesterolu poniżej 5,2 mmol/l (200 mg%).

a) stężenie cholesterolu powyżej 5,2 mmol/l (200 mg%) oraz stężenie trójglicerydów powyżej 2,3 mmol/l (200 mg%).

Interpretacja oznaczeń LDL-Ch:

1) Wartości pożądane – poniżej 2,60 mmol/l (poniżej 100 mg%).

2) Wartości graniczne – 2,60-3,35 mmol/l (100-129 mg%).

3) Wartości nieprawidłowe – powyżej 3,35 mmol/l (130 mg%).

Interpretacja oznaczeń HDL-Ch:

1) Wartości pożądane – powyżej 1,1 mmol/l (45 mg%).

2) Wartości graniczne – 0,9-1,1 mmol/l (35-45 mg%).

3) Wartości nieprawidłowe poniżej 0,9 mmol/l (35 mg%).

Wartości HDL-Ch u kobiet powinny być wyższe o 10 mg/dl.

Dla rozpoznania dyslipidemii konieczne jest wykonanie pełnego lipidogramu to znaczy określenie stężenia nie tylko cholesterolu całkowitego i trójglicerydów ale także stężenia cholesterolu we frakcjach LDL i HDL. Na podstawie rozszerzonego lipidogramu oraz oceny innych czynników ryzyka miażdżycy podejmuje się decyzję o dalszym postępowaniu leczniczym. U wszystkich chorych na cukrzycę należy wykonać pełny lipidogram ponieważ często obserwujemy zaburzenia w składzie lipidów nawet przy prawidłowych wartościach cholesterolu całkowitego i trójglicerydów (58, 62).

Szczególnie charakterystyczną dla cukrzycy formą dyslipidemii jest hipertrójglicerydemia. Uważa się obecnie, że jest ona niezależnym czynnikiem ryzyka miażdżycy (17). Do dodatkowych współistniejących z hipertrójglicerydemią zaburzeń lipidowych zalicza się (58):

– obniżenie stężenia HDL-Ch (głównie HDL₂),

– wzrost stężenia lipoprotein LDL, VLDL,

– pojawienie się podklasy B LDL-Ch (małe, gęste, bardziej aterogenne),

– wzrost stężenia Lp (a) (czynnika hamującego fibrynolizę),

– wzrost glikacji oraz oksydatywnej modyfikacji lipoprotein,

– obniżenie aktywności lipazy lipoproteinowej,

– upośledzenie transferu estrów cholesterolu.

Bardzo istotnym czynnikiem ryzyka miażdżycy u osób z cukrzycą typu 2 jest otyłość. Około 70% pacjentów z cukrzycą typu 2 to osoby otyłe z otyłością typu brzusznego (na podstawie wskaźnika opartego na ocenie stosunku obwodu talii do obwodu bioder) (62). Obok cukrzycy, otyłości, zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego krwi dochodzi u tych osób do insulinooporności tkankowej. Konsekwencją kliniczną tych zaburzeń jest nasilona, uogólniona aterogeneza.

Przystępując do leczenia pacjenta nie można opierać się wyłącznie na wynikach badań biochemicznych (poziomach lipidów krwi). Należy określić ogólne ryzyko wystąpienia miażdżycy. W istocie nie ustalono jednoznacznie zakresu prawidłowych wartości lipidów, nie można zatem określić kiedy stężenie lipidów staje się aterogenne. Miażdżycorodne działanie lipidów ma charakter ciągły i dlatego kryteria zastosowania interwencji medycznej powinny obejmować także inne czynniki ryzyka miażdżycy.

Celem leczenia hiperlipidemii jest: (36, 55)

1) obniżenie ryzyka choroby niedokrwiennej serca,

2) zahamowanie bądź uzyskanie regresji zmian miażdżycowych,

3) zmniejszenie zmian skórnych (żółtaków),

4) zapobieganie ostremu zapaleniu trzustki u osób z wysoką trójglicerydemią,

5) oraz dodatkowo na podstawie ostatnich badań zmniejszenie incydentów sercowo-naczyniowych.

Leczenie dyslipidemii powinno rozpoczynać się zawsze od ingerencji niefarmakologicznej, to znaczy od:

1) wyrównania metabolicznego cukrzycy,

2) normalizacji masy ciała,

3) zastosowania wysiłku fizycznego,

4) u osób z hipertrójglicerydemią bezwzględnego zakazu picia alkoholu,

5) oraz diety hipolipemizującej na (1):

a) ograniczeniu cholesterolu w diecie do 300 mg/dobę,

b) zmniejszeniu wartości energetycznej spożywanych pokarmów o 300-500 kcal/dobę,

c) ograniczeniu ogólnej zawartości tłuszczów do 30% wartości energetycznej diety w tym:

– 7% energii zawierających kwasy tłuszczowe nasyco

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.