Leczenie nadciśnienia tętniczego w subpopulacji osób z cukrzycą

Najczęściej podziału dokonuje się na podstawie wartości bezwzględnych wyrażonych w mmHg, uzyskanych w czasie jego pomiaru. Ten podział jest szczególnie przydatny do określenia momentu, w którym należy rozpocząć leczenie hipotensyjne. Zgodnie z VI Raportem Amerykańskiego Narodowego Komitetu ds. Zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia nadciśnienia tętniczego z 1997 r. (The VI Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 1997) (20) nadciśnienie tętnicze u osób dorosłych należy rozpoznawać wówczas, gdy średnia wartość wyliczona z dwóch lub większej liczby pomiarów ciśnienia rozkurczowego jest równa lub większa od 90 mmHg lub gdy średnia wartość ciśnienia skurczowego jest równa lub większa od 140 mmHg. Szczegółowy podział nadciśnienia podaje tabela 1.

Do wyboru rodzaju leczenia hipotensyjnego bardziej przydatny jest podział nadciśnienia uwzględniający patogenezę nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę.

Nadciśnienie tętnicze i cukrzycę łączą ze sobą wzajemne, złożone oddziaływania czynników dziedzicznych i nabytych.

W rozwoju nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą typu 1 najważniejsze znaczenie, poza predyspozycją genetyczną, ma obecność nefropatii cukrzycowej. Zatem najczęstszą postacią nadciśnienia u tych osób jest nadciśnienie nefrogenne, cukrzycowe (8, 10). Inne typy nadciśnienia tętniczego zwykle występują z podobną częstością, jak w ogólnej populacji. U osób z cukrzycą typu 2 w rozwoju nadciśnienia ważną rolę odgrywa otyłość centralna wywołująca i/lub nasilająca genetycznie uwarunkowaną insulinooporność oraz hiperinsulinemia. Glikacja białek ściany naczyniowej oraz przedwczesny rozwój miażdżycy mogą zwiększać częstość nadciśnienia tętniczego, szczególnie skurczowego, u osób w starszym wieku lub długo chorujących na cukrzycę. Rzadziej występuje nadciśnienie nefrogenne.

Biorąc więc pod uwagę mechanizmy patogenetyczne można wyróżnić następujące rodzaje nadciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą:

I. Nadciśnienie tętnicze nieswoiste dla cukrzycy:

a) Nadciśnienie pierwotne.

b) Nadciśnienie wtórne z przyczyn chirurgicznie nieusuwalnych.

c) Nadciśnienie wtórne z przyczyn chirurgicznie usuwalnych:

– zwężenie tętnic nerkowych,

– koarktacja tętnicy głównej,

– guz chromochłonny,

– pierwotny aldosteronizm,

– zespół Cushinga.

II. Nadciśnienie tętnicze statystycznie znamiennie skojarzone z cukrzycą:

a) Nadciśnienie u chorych bez klinicznych objawów nefropatii cukrzycowej:

– nadciśnienie tętnicze skojarzone z otyłością,

– nadciśnienie tętnicze skurczowe u chorych ze zmniejszeniem czynności powietrzni.

b) Nadciśnienie wtórne u chorych z objawami nefropatii cukrzycowej.

c) Nadciśnienie wtórne u chorych z objawami autonomicznej neuropatii trzewnej:

– nadciśnienie tętnicze w pozycji leżącej i podciśnienie ortostatyczne.

Jak wiadomo, losy chorych na cukrzycę są w sposób zasadniczy zdeterminowane przez powstawanie uszkodzenia tętnic, tętniczek i włośniczek, a więc przez historię naturalną powstawania naczyniopochodnych uszkodzeń i niewydolności serca, mózgu i kończyn dolnych (makroangiopatia cukrzycowa) oraz siatkówki i nerek (mikroangiopatia cukrzycowa). Wykazano obiektywnie, że uzyskanie pełnej skuteczności leczenia hipoglikemizującego za pomocą insuliny („prawie normoglikemia”) może pierwotnie i wtórnie zapobiegać tym zespołom, które ciągle stanowią główną przyczynę śmiertelności chorych na cukrzycę (22).

Oprócz agresywnego dążenia do kontroli hiperglikemii konieczne jest takie samo dążenie do eliminacji drugiego czynnika uszkadzającego naczynia, jakim jest nadciśnienie tętnicze. Zapobieganie angiopatii cukrzycowej wymaga oprócz „prawie normoglikemii” także „prawie normotensji”.

Celem leczniczej normalizacji ciśnienia tętniczego jest utrzymanie jego wartości w zakresie nie przyczyniającym się do powstawania angiopatii cukrzycowej (3), a więc w strefie wartości optymalnych. W praktyce można by przyjąć następujące zasady:

1. Ciśnienie tętnicze u osób z cukrzycą w wieku poniżej 65 lat oraz u wszystkich osób u których cukrzyca współistnieje z objawami naczyniopochodnego uszkodzenia narządów (wzroku, nerek, serca, mózgu, kończyn dolnych) powinno być ciągle w zakresie od 120/80-130/85 mmHg, a więc w zakresie od wartości optymalnych do prawidłowych – średnich (17).

2. Ciśnienie tętnicze u osób w wieku powyżej 65 lat bez objawów angiopatii nie powinno przekraczać wartości prawidłowych – wysokich to jest 140/90 mmHg.

3. Zasada indywidualności i bezpieczeństwa. Po rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego dokonuje się wyboru metod w zakresie leczenia niefarmakologicznego i szczególnie farmakoterapii o długotrwałej perspektywie stosowania, mającej na celu organoprotekcję, uwzględniając tak wysokość nadciśnienia, fazę jego naturalnej historii, indywidualną reaktywność na leki jak przede wszystkim główne mechanizmy patogenetyczne, które należy określić w każdym przypadku.

Przesłanką wstępną każdego wyboru metody leczenia jest minimalizacja działania niepożądanego oraz zapewnienie pełnego bezpieczeństwa farmakoterapii.

U chorych na cukrzycę typu 2 skojarzoną z otyłością oraz z pierwszym stadium nadciśnienia tętniczego, ale bez objawów uszkodzenia narządowego, przez pierwsze trzy miesiące należy stosować metody leczenia niefarmakologicznego.

Stosowanie diety cukrzycowej z deficytem energii 300-500 kcal/24 h oraz odpowiednio dobranego wysiłku fizycznego zmniejsza otyłość lub normalizuje masę ciała, zmniejsza hiperinsulinemię i insulinooporność, a w konsekwencji obniża ciśnienie tętnicze. Ułatwia to także uzyskanie prawie normoglikemii i prawidłowego stężenia lipidów krwi. Stosowanie takiej diety zwykle łączy się z ograniczeniem spożywania sodu do 75-100 mmol/24 h. Równocześnie należy utrzymywać dobowy dowóz potasu w zakresie 50-90 mmol, najlepiej przez spożywanie odpowiedniej ilości świeżych jarzyn i owoców. W diecie chorych z wczesną nefropatią cukrzycową, a także w okresie klinicznie jawnej nefropatii z prawidłowym stężeniem kreatyniny we krwi, zaleca się zmniejszenie spożycia białka do 0,8 g/kg masy ciała. Bardzo duże znaczenie ma także zaprzestanie palenia tytoniu i picia alkoholu. Badania dowodzą, że takie postępowanie lecznicze może być wystarczające, szczególnie gdy nadciśnienie tętnicze jest mało nasilone.

Leczenie niefarmakologi

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.