Wieloczynnikowe leczenie cukrzycy typu 2 ze szczególnym omówieniem uczestnictwa pacjenta

Jan Tatoń, Anna Czech, Małgorzata Bernas

Oparte na dowodach rozszerzenie celów leczenia cukrzycy

Jak to wynika z faktów epidemiologicznych, klinicznych i ekonomicznych historia naturalna cukrzycy typu 2 zdominowana jest przez zagrożenie zdrowia i życia wynikające z powstawania angiopatii cukrzycowej; szczególnie w postaci niedokrwiennej choroby serca, mózgu lub kończyn dolnych, zespołów retinopatii i nefropatii, neuropatii i innych. Historia diabetologii XX wieku jest w podobnej mierze sukcesem odkrycia insuliny i doskonalenia insulinoterapii jak i klęską pojawienia się powikłań długotrwałej cukrzycy. Wiele faktów i dowodów wskazuje obecnie, że ta klęska może być ograniczona. Poznanie czynników patogenezy powikłań i wykorzystanie nowych danych do obiektywnych badań terapeutycznych wskazuje, że zapobieganie angiopatii cukrzycowej jest możliwe w praktyce. Zmienia to zasadniczo rokowanie w cukrzycy.

Opublikowano wiele badań, których celem było określenie zależności między skutecznością leczenia hipoglikemizującego a częstością powikłań cukrzycowych. Należy do nich zaliczyć np. badania University Group Diabetes Study (13) ogłoszone jeszcze w 1970 r. Wyniki tych badań wzbudziły jednak wiele kontrowersji. Dalej są to badania J. Pirarta (1978 r.) dotyczące dużej kohorty ambulatoryjnych przypadków cukrzycy. Szczególnie dużo danych dotyczących wzajemnej zależności między skutecznością leczenia a rozwojem powikłań naczyniowych cukrzycy dostarczyły badania Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) (11), badania Stockholm Diabetes Study Reinharda i wsp., badania Okhubo i wsp. w Japonii oraz ogłoszone w 1998 r. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (12, 14, 15).

Wyniki tych badań upoważniają do sformułowania nowych celów leczenia i prewencji w cukrzycy. Za takie rozszerzone cele leczenia należy przyjąć w jakościowo nakierowanej opiece diabetologicznej:

a) osiągnięcie przez chorych na cukrzycę długości życia odpowiadającej średniemu okresowi życia w populacji ogólnej, do której należy chory na cukrzycę,

b) uzyskanie jakości życia zapewniającej odczuwanie własnej wartości oraz indywidualnej i społecznej satysfakcji,

c) eliminację inwalidztwa, zwiększenie sprawności i normalizację stylu życia.

Osiągnięcie wszystkich powyższych celów jest możliwe pod warunkiem zmniejszenia zagrożenia powikłaniami naczyniowymi i neurologicznymi. Temu celowi służyć może zasada wieloczynnikowego leczenia.

Szczególne klasyfikacyjne usytuowanie cukrzycy typu 2

Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy (American Diabetes Association – 1997, WHO – 1999) wyróżnia 4 kategorie cukrzycy: cukrzycę typu 1, cukrzycę typu 2, specyficzne rodzaje cukrzycy o poznanej etiologii i cukrzycę ciężarnych. W tej klasyfikacji szczególne miejsce zajmuje cukrzyca typu 2.

W klasyfikacyjnej grupie cukrzycy typu 2 odbywają się charakterystyczne przesunięcia zaburzeń. Z chwilą wyjaśnienia mechanizmów etiologii mniejszych subklas cukrzycy typu 2 przechodzą one do dalszej kategorii „specyficznych rodzajów cukrzycy”. Tak więc cukrzyca typu 2 jest w istocie „tymczasowym miejscem oczekiwania” na wyjaśnienie etiologii różnych zespołów hiperglikemii, które z chwilą uzyskania wyjaśnienia mogą przejść do kategorii o specyficznej „wyjaśnionej etiologii”. Jak wobec tego określić charakter cukrzycy typu 2? Można to uczynić tylko opisowo. Jest to więc dość charakterystyczna fenotypowo cukrzyca bez skłonności do ketozy, często nie wymagająca dla utrzymania życia chorego insuliny, której etiologia pozostaje niewyjaśniona. Z drugiej strony zgromadzono bardzo wiele informacji o mechanizmach powstawania objawów, klinicznego przebiegu, indukcji powikłań przez tę chorobę czyli danych patogenetycznych. Te dane umożliwiają ulepszenie leczniczego podejścia do tej choroby mimo nieznajomości jej etiologii. Przedstawienie tego zagadnienia stanowi przedmiot tego opracowania, które ma za zadanie wskazać na korzyści wynikające z oparcia leczenia na indywidualnym rozpoznawaniu wielu czynników patogenetycznych powikłań.

Powiązania czynników patogenezy i terapii

W patogenezie cukrzycy typu 2 wyróżnić można dwa szczególne kręgi zjawisk. Do kręgu pierwszego należy wyprzedzanie, występowanie skojarzone lub następowe w stosunku do hiperglikemii wielu innych zaburzeń, objawów lub klinicznych zespołów. Wpływa to na wybór i liczbę interwencji leczniczych.

Wieloskładnikowość zespołu cukrzycy typu 2

Cukrzyca typu 2 z reguły występuje jako fragment większego zespołu zaburzeń, jest z reguły skojarzona np. w 60-70% przypadków z otyłością zwłaszcza brzuszną, w 40-50% przypadków z hipercholesterolemią LDL, hipocholesterolemią HDL i hipertriglicerydemią, w 50-60% przypadków z nadciśnieniem tętniczym. Notuje się też hiperurikemię, stłuszczenie wątroby, kamicę nerek lub pęcherzyka żółciowego, zmiany zwyrodnieniowe skóry, układu kostno-stawowego, aktywację układu krzepnięcia i płytek krwi, upośledzenie fibrynolizy, aktywację procesów zapalno-zwyrodnieniowych, zespoły miażdżycy tętnic.

Do kręgu drugiego należy różnicowanie zaburzeń wydzielania insuliny oraz zmian w komórkowej reaktywności na ten hormon. Wpływa to na wybór terapii.

Względna patogenetyczna rola insulinooporności i hiperinsulinizm lub upośledzenie wydzielania insuliny przez komórki B i hipoinsulinizm

Cukrzyca typu 2 najczęściej, zwłaszcza we wcześniejszej fazie, oraz u osób z otyłością i zespołem polimetabolicznym charakteryzuje się przede wszystkim insulinoopornością pociągającą za sobą hiperinsulinemię. U wielu jednak chorych, zwłaszcza w późniejszej fazie choroby, bez zna
To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.