Leczenie bólu u dzieci. Mity i rzeczywistość*

Problem bólu dzieci – pomimo szybkiego rozwoju takich dziedzin jak chirurgia, anestezjologia, intensywna terapia i onkologia dziecięca, a także wielu innych działów pediatrii – był i niestety jest ignorowany przez większość przedstawicieli tych dyscyplin. Polscy autorzy, Pawłowska-Wójcik i Rawicz w artykule (1) opublikowanym w 1989 roku, zauważają: zaskakującym jest bardzo niewielkie, wręcz znikome, zainteresowanie problemem leczenie bólu u dzieci. Przykładem dobrze ilustrującym tę tezę jest aktualny podręcznik pediatrii (2), który całkowicie pomija problem bólu u dzieci.

Badania ankietowe przeprowadzone w 1991 roku przez Tędziagolską i Ziółkowskiego (3) oraz w 1996 roku przez Dangla (4) wykazały, że:

– u najmłodszych dzieci (noworodki) ból leczony jest mniej skutecznie niż u dzieci starszych,

– najczęściej stosowaną metodą leczenia bólu pooperacyjnego u dzieci pozostają nadal domięśniowe wstrzyknięcia petydyny,

– większość anestezjologów nie stosuje metod znieczulenia przewodowego u dzieci,

– w większości przypadków pielęgniarka nie może samodzielnie decydować o podaniu kolejnej dawki leku przeciwbólowego u dziecka po zabiegu operacyjnym,

– prawdopodobnie w znacznym odsetku ośrodków pediatrycznych leczenie bólu u dzieci nie jest prowadzone właściwie, wskazuje na to opinia badanych lekarzy i pielęgniarek: w przypadku bólu pooperacyjnego (37% respondentów), bólu nowotworowego (43% respondentów) i bólu jatrogennego (47% respondentów),

– główne przyczyny złej sytuacji w leczeniu bólu nowotworowego i jatrogennego u dzieci są następujące: brak wiedzy, brak standardów postępowania, negatywna postawa personelu, zła organizacja, brak środków finansowych, brak środków i sprzętu medycznego, lęk przed stosowaniem morfiny,

– morfina w leczeniu bólu nowotworowego stosowana jest w większości ośrodków onkologii i hematologii dziecięcej (87% respondentów); niestety równocześnie większość ośrodków (62% respondentów) nadal stosuje petydynę w leczeniu bólu nowotworowego,

– większość ośrodków hematologii i onkologii dziecięcej nie stosuje skutecznych metod zabezpieczenia przed bólem jatrogennym.

Opracowanie standardów postępowania, prowadzenia badań oraz szkolenie personelu są elementami, które w sposób pozytywny mogą zmieniać opisaną sytuację.

Artykuł 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej (5) mówi, że powołaniem lekarza jest (...) niesienie ulgi w cierpieniu, a artykuł 3, że lekarz (...) winien wypełniać swoje obowiązki z poszanowaniem człowieka bez względu na wiek (...) czy inne uwarunkowania. Nie ulega więc wątpliwości, że zapobieganie i leczenie bólu u dzieci powinno należeć do podstawowych obowiązków lekarza, szczególnie wtedy, gdy właśnie on zadaje dziecku ból stosując agresywne metody diagnostyczne i terapeutyczne. Artykuł 73 Kodeksu mówi, że lekarz nie może uczestniczyć w (...) poniżającym traktowaniu człowieka. Nie może też wykorzystywać swej wiedzy i umiejętności dla ułatwienia stosowania jakich- kolwiek form okrutnego postępowania. Zadawanie niepotrzebnego i niezrozumiałego dla dziecka bólu, z jednoczesnym stosowaniem przymusu fizycznego, we wszystkich przypadkach, gdy można zastosować środki przeciwbólowe, należy uznać za postępowanie poniżające i okrutne. Lekarz powinien dołożyć starań by wykorzystać całą dostępną mu wiedzę w celu ograniczenia takiego postępowania do sytuacji wyjątkowych. Lekarz, który nie potrafi zastosować zalecanych metod zapobiegania i leczenia bólu jatrogennego, nie powinien wykonywać bolesnych zabiegów u dzieci.

Metody terapeutyczne w postępowaniu przeciwbólowym dzieli się tradycyjnie na: farmakologiczne, psychologiczne, chirurgiczne, anestezjologiczne i inne np. fizykoterapia, akupunktura, elektryczna stymulacja nerwów obwodowych. Poniżej zostaną omówione jedynie wybrane metody farmakologiczne z uwagi na ograniczone ramy artykułu.

Paracetamol (acetaminofen), wprowadzony do praktyki klinicznej w 1893 roku (6), jest najbardziej popularnym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym stosowanym u dzieci (7, 8). Niestety zalecenia kolportowane przez producentów, ograniczające dobową dawkę paracetamolu u dzieci do 60 mg/kg m.c., a następnie bezkrytycznie publikowane w poradnikach terapeutycznych dla lekarzy, utrudniają prawidłowe tzn. skuteczne i bezpieczne stosowanie tego leku u dzieci. Przyczyną tych zaleceń jest z jednej strony obawa przed zatruciem i ewentualnymi skutkami prawnymi, zaś z drugiej strony brak wiedzy na temat farmakokinetyki tego leku. Ich następstwem jest oczywiście stosowanie dawek subterapeutycznych, które nie zapewniają analgezji. Także wysokość pojedynczej dawki i częstość jej podawania powoduje szereg kontrowersji. Staje się zatem konieczne zrewidowanie dotychczasowych poglądów dotyczących sposobu dawkowania paracetamolu u dzieci w oparciu o dostępną wiedzę z dziedziny farmakologii i toksykologii (9).

Kuriozalną informację opublikował swego czasu poradnik „Leki Współczesnej Terapii” (10): zgodnie z decyzją Światowej Organizacji Zdrowia Komisja Leków Instytutu Leków w Warszawie zabroniła podawania dzieciom doustnie paracetamolu i preparatów zawierających paracetamol. Ponieważ stwierdzenie to nie znajduje potwierdzenia w żadnych materiałach źródłowych, trudno je skomentować. Można przypuszczać, że pomylono kwas acetylosalicylowy z paracetamolem. Niestety szerzone w ten sposób przesądy zastępują rzetelną wiedzę i prowadzą do dyskryminacji najmłodszych pacjentów, którzy nigdy sami nie upomną się o swoje prawa.

Paracetamol może być stosowany w bólu ostrym i przewlekłym, słabym lub o umiarkowanym nasileniu (w silniejszych bólach np. bólu nowotworowym (11, 12) może być podawany razem z kodeiną, tramadolem lub morfiną).

Doustne podanie dawki 10 mg/kg powoduje działanie przeciwgorączkowe, które zaczyna się po 30 minutach, osiąga szczyt pomiędzy 2-3 h i trwa przez 4-6 h. Zwiększanie dawki powoduje większe obniżenie temperatury oraz wydłużenie efektu (tab. 1).

Dożylne jednorazowe podanie propacetamolu (prekursor paracetamolu) w dawce 30 mg/kg (dawka równoważna 15 mg/kg paracetamolu), u dzieci z temperaturą ciała powyżej 39°C, obniża stopniowo temperaturę, która osiąga najniższe wartości 2-3,5 h po podaniu (14). Rycina 1 przedstawia efekt propacetamolu po 15 i 30 minutach od podania.

Dożylne podanie propacetamolu powoduje wystąpienie działania przeciwbólowego osiągającego szczyt po 2 h i utrzymującego się przez 4 h. Poziom efektu przeciwbólowego koreluje ze stężeniem paracetamolu w płynie mózgowo-rdzeniowym (15).

Okres półtrwania eliminacji paracetamolu u dorosłych wynosi 3,6 h, u dzieci 1,4-4,5 h, i donoszonych noworodków 1,2-4,9 h (9). Po podaniu dożylnym

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.