Objawy ze strony układu oddechowego w zaawansowanej chorobie nowotworowej

1. Niepokój.

2. Astma oskrzelowa.

3. Przewlekła choroba obturacyjna dróg oddechowych (COAD).

4. Odma opłucnowa.

5. Zwłóknienie płuc.

6. Niewydolność wieńcowa, zawał serca.

7. Niewydolność krążenia lewokomorowa.

8. Wada zastawki mitralnej/aortalnej.

9. Wady serca sinicze.

10. Stwardnienie zanikowe boczne rdzenia kręgowego.

11. Deformacja ściany klatki piersiowej.

12. Otyłość.

13. Wpływ leków osłabiających siłę mięśniową.

Patofizjologia duszności została dotychczas słabo poznana. Istotną rolę odgrywają czynniki chemiczne, stymulujące ośrodek oddechowy oraz napięcie mięśniówki oskrzeli, przepony i mięśni międzyżebrowych. Unerwienie płuc obejmuje pobudzające motorykę oddychania neurony cholinergiczne układu przywspółczulnego i hamujące neurony adrenergiczne układu współczulnego (2). W płucach wykryto receptory opioidowe oraz endogenne opioidy i wydaje się, że odgrywają one istotną rolę w patofizjologii duszności (6).

Trzeba podkreślić, że z jednej strony duszność jest objawem subiektywnym, ale z drugiej strony często stanowi odbicie obiektywnie istniejących zmian patologicznych, występujących w obrębie układu oddechowego, krążenia i nerwowo-mięśniowego. W powstawaniu duszności istotną rolę odgrywa hypoksja i hyperkapnia, drażnienie receptorów zlokalizowanych w drogach oddechowych i w mięśniach biorących udział w oddychaniu (7). Zazwyczaj w duszności dochodzi do wzmożonego wysiłku wentylacyjnego i zwiększenia częstości oddechów, ponadto najczęściej pojawia się lęk. Powoduje to wzrost przestrzeni martwej i zwiększone zużycie tlenu, spowodowane zwiększonym wysiłkiem mięśni oddechowych (8). Niejednokrotnie prowadzi to do wystąpienia napadów „paniki oddechowej”. Ważny jest aspekt psychologiczny duszności, który często manifestuje się w formie lęku przed uduszeniem. Niejednokrotnie chorzy wyrażają swoje obawy pytając: „czy nie uduszę się”? Istotne jest wówczas upewnienie chorego, że istnieją sposoby leczenia, które pozwalają na złagodzenie duszności.

Właściwa ocena duszności powinna obejmować, zarówno obiektywne zmiany patologiczne w układzie oddechowym, jak i subiektywne odczucia chorego. Do oceny natężenia duszności służyć mogą różne skale. Jedną z nich jest skala wizualno-analogowa (VAS), która wchodzi w skład kwestionariusza oceny objawów ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) (9). Skala nasilenia duszności składa się z odcinka długości 100 mm, po lewej stronie początek odcinka opisany jest jako brak duszności, po stronie prawej koniec odcinka opisany został jako duszność najsilniejsza. Chory zaznacza miejsce, które odpowiada natężeniu występującej duszności, następnie osoba badająca mierzy odległość zaznaczonego przez chorego miejsca od początku skali, wynik najczęściej podawany jest w milimetrach (10). Innym sposobem oceny natężenia duszności jest 5-stopniowa skala słowna, która wchodzi w skład skal oceny objawów kwestionariusza STAS (Support Team Assessment Schedule – kwestionariusz oceny zespołu wspierającego): 0 – brak duszności, 1 – duszność występuje rzadko, aktywność chorego jest nie zakłócona przez duszność, 2 – duszność o umiarkowanym natężeniu, niekiedy występują dni gorszego samopoczucia i nasilenia duszności, 3 – silna, często występująca duszność, aktywność i koncentracja znacznie ograniczone przez duszność, 4 – bardzo nasilona i ciągła duszność, chory nie myśli o niczym innym (11).

Oprócz skal oceny natężenia duszności, niezbędne jest przeprowadzenie właściwej oceny klinicznej chorego, ze szczególnym uwzględnieniem objawów ze strony układu oddechowego. Istotne jest, zarówno zebranie dokładnego wywiadu, jak i przeprowadzenie szczegółowego badania przedmiotowego, które powinno obejmować dokładne opukiwanie i osłuchiwanie pól płucnych.

W uzasadnionych przypadkach przeprowadza się badania dodatkowe, które mogą potwierdzić lub wykluczyć podejrzenie przyczyn duszności. Najczęściej wykonuje się zdjęcie przednio-tylne klatki piersiowej (w razie potrzeby uzupełnione badaniem usg np. przy podejrzeniu nagromadzenia płynu w jamie opłucnowej), morfologię krwi (jeżeli występuje niedokrwistość), niekiedy sprawdza się saturację krwi tlenem (pulsoksymetria) oraz prężność gazów we krwi (gazometria krwi włośniczkowej lub tętniczej). Rzadko istnieje potrzeba wykonywania innych badań (spirometria, bronchoskopia).

„Wg naszych doświadczeń, nasilona duszność jest tak przykrym objawem, że chorzy i personel opiekujący się pacjentem, muszą dysponować jakąkolwiek terapią, która przyniesie ulgę.” (Cohen i wsp. 1992) (12).

Powyższe stwierdzenie dobrze ilustruje, jak bardzo stresującym objawem, nie tylko dla chorego, ale i rodziny oraz personelu opiekującego się chorym jest duszność. Wskazuje także na konieczność znajomości właściwego postępowania w duszności.

Tak jak opracowanie drabiny analgetycznej Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) znacznie ułatwiło postępowanie w bólu nowotworowym, tak niestety nie udało się opracować podobnego standardu dla postępowania objawowego w duszności. Po wyczerpaniu możliwości postępowania przyczynowego, leczenie duszności jest często trudne i nie zawsze skuteczne (13).

Poniżej, wymieniliśmy czynniki, które powinny być brane pod uwagę, przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych, u chorych z dusznością w przebiegu zaawansowanej choroby nowotworowej:

1. Stopień zaawansowania procesu chorobowego i stan ogólny chorego.

2. Szybkość postępu choroby.

3. Obciążenie badaniami dodatkowymi i leczeniem, a potencjalne korzyści dla chorego.

4. Osobiste cele pacjenta.

5. Przewidywane objawy uboczne planowanego leczenia.

6. Schorzenia współistniejące.

7. Możliwości prowadzenia rehabilitacji.

O ile jest to możliwe, leczenie duszności powinno być oparte o próbę zahamowania rozwoju procesu nowotworowego i usunięcia przyczyny objawu (postępowanie przyczynowe). Jeżeli leczenie przyczynowe z różnych względów u danego chorego nie może być prowadzone, należy wdrożyć leczenie objawowe. Należy podkreślić, że postępowanie objawowe można stosować równocześnie z leczeniem przyczynowym.

Zamknięcie górnych dróg oddechowych może być spowodowane rozwojem pierwotnego lub przerzutowego guza. Rozwijający się nowotwór może oprócz duszności powodować utrudnione połykanie (dysfagię). W paliatywnym leczeniu onkologicznym guzów głowy i szyi stosuje się chirurgię i radioterapię oraz leczenie cytostatykami. Jeżeli nie jest możliwa kontynuacja leczenia przyczynowego, korzystne efekty można uzyskać stosując kortykosterydy. Przypuszczalny mechanizm ich działania związany jest ze zmniejszeniem obrzęku wokół guza. Zazwyczaj podaje się deksametazon w jednej dziennej dawce 8-12 mg przez kilka dni, stopniowo zmniejszając dawkę leku do 2-4 mg dziennie (14). W przypadku wystąpienia infekcji bakteryjnej okolicy nowotworu, mogą pojawić się dolegliwości bólowe, związane z obrzękiem wokół guza i dusznością. Wskazane jest wówczas podawanie antybiotyków.

Rak oskrzela może być przyczyną zwężenia lub zamknięcia jego światła, co często prowadzi do niedodmy płata lub całego płuca. Utrata funkcji miąższu płucnego może nie spowodować duszności na skutek hypoksji, jednakże zapadnięcie się płata lub całego płuca jest bardzo silnym bodźcem, który wywołuje duszność. Najczęściej stosowanym sposobem leczenia jest paliatywna radioterapia (15). Chemioterapia może być stosowana w przypadku guzów wrażliwych na leczenie cytostatykami np. raka drobnokomórkowego płuca. Do wewnątrzoskrzelowych metod leczenia zaawansowanego raka płuca zalicza się terapię laserową, która może być z powodzeniem stosowana w guzach głównych dróg oddechowych. Innym rodzajem postępowania jest brachyterapia, która polega na wprowadzeniu źródła promieniowania w okolicę zwężenia oskrzela. Zmniejszenie duszności obserwuje się u większości leczonych chorych (16). W przypadku ucisku guza z zewnątrz, który powoduje zamknięcie światła tchawicy lub głównych oskrzeli, stosuje się niekiedy protezy wewnątrzoskrzelowe (stenty), które pozwalają za zachowanie drożności głównych dróg oddechowych.

Zmiany nowotworowe, zlokalizowane w śródpiersiu mogą wywierać ucisk na żyłę główną górną i spowodować zespół objawów nazywany zespołem żyły głównej górnej (SVCS – superior vena cava syndrome). Do najczęściej obserwowanych objawów należą przekrwienie i obrzęk twarzy, górnej części klatki piersiowej i ramion, rozszerzenie żył na szyi i ścianie klatki piersiowej (spowodowane rozwojem krążenia obocznego), chrypka, duszność, zapaść przy pochyleniu, ból i zawroty głowy. Objawy mogą ulec zaostrzeniu przy unoszeniu ramion ponad głowę (objaw Pembertona).

Do najczęstszych przyczyn zespołu żyły głównej górnej należy zaliczyć raka płuca (75% przypadków), chłoniaki (15%) oraz przerzuty innych nowotworów do węzłów chłonnych śródpiersiowych np. raka gruczołu piersiowego (7%). Objawy mogą pojawić się nagle, choć częściej rozwijają się stopniowo. W przypadku raka niedrobnokomórkowego płuca, najczęściej stosowanym leczeniem jest radioterapia okolicy śródpiersia. Chemioterapia odgrywa istotną rolę u chorych z rozpoznaniem guza wrażliwego na leczenie cytostatykami np. chłoniaka, raka drobnokomórkowego płuca (17). Jeśli dalsza terapia przyczynowa jest niewskazana, wtedy skuteczne może być zastosowanie leczenia kortykosterydami, najczęściej podaje się deksametazon drogą doustną lub deksaven drogą dożylną w dawce 12-24 mg/dobę. Ponadto stosuje się diuretyki, najczęściej furosemid w dawce 40-80 mg/dobę.

Występuje najczęściej u chorych z nowotwora

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.