Leczenie bólów o niskiej wrażliwości na opioidy/morfinę

Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Ewa Bączyk, Jacek Łuczak

Farmakoterapia prowadzona zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia pozwala na opanowanie bólu u ok. 85-90% chorych. U pozostałych, i to zarówno z bólem neuropatycznym (chociaż znacznie częściej), jak i receptorowym (zwłaszcza incydentalnym), ból ten nie ustępuje pomimo stosowania coraz wyższych dawek opioidu (najczęściej morfiny), przy których pojawiają się objawy uboczne nie poddające się leczeniu, takie jak senność, splątanie, uporczywe wymioty. Mówimy wówczas o tzw. bólu o niskiej wrażliwości na opioidy/morfinę, bólu trudno poddającym się terapii opioidami, bólu opornym na opioidy/morfinę lub bólu trudnym (ang. intractable pain) (terminy równoznaczne) (4, 8).

Przykłady najczęściej spotykane stanowią: niektóre bóle neuropatyczne, bóle incydentalne – kostne i z ucisku na korzenie nerwowe, nasilające się przy ruchu w przebiegu przerzutów do kręgów, oraz: bolesne kurcze odbytu (tenesmus).

Wśród przyczyn obniżonej skuteczności morfiny wymienia się następujące zjawiska:

– zmniejszenie liczby receptorów opioidowych (produkowanych głównie w ciałach komórek zwojów rdzeniowych) po przerwaniu ciągłości nerwu,

– wytworzenie stanu sensytyzacji ośrodkowej, indukowanej przez pobudzenie kompleksu receptora NMDA dla pobudzających aminokwasów,

– zmianę allosteryczną struktury receptora ? w wyniku połączenia cholecystokininy (uwalnianej z zakończeń nerwowych po zadziałaniu bodźca nocyceptywnego) z receptorem CCKb zlokalizowanym pre- i postsynaptycznie w sąsiedztwie receptorów opioidowych,

– kumulację morfino-3-glukuronianu (6, 9),

– szybko postępującą tolerancję na opioidy (1).

W badaniach własnych porównujących poziomy morfiny i jej metabolitów u chorych z bólem trudnym do uśmierzenia i w grupie kontrolnej stwierdzono porównywalne wartości wskaźników M3G/M – 19,3 i 20,3, przy szerokim zakresie wartości odpowiednio: od 1,0 (wartość niższa niż w grupie kontrolnej!) do 86,3 oraz od 4,3 do 60,1 (wartość bardzo wysoka, przekraczająca częstokroć wskaźnik u pacjentów z bólem o niskiej wrażliwości na opioidy). Takie zróżnicowanie wartości jest zgodne z danymi z literatury (5, 7). Należy zatem przypuszczać, że nie tylko wyższe wartości neurotoksycznego metabolitu morfiny, ale również szereg innych czynników, tak

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.