Przypadek fałszywego kanału intubacyjnego penetrującego do śródpiersia u 16-letniego chłopca po długotrwałej intubacji i tracheostomii

Jarosław Berent¹, Iwona Dąbrowska-Wójciak², Agnieszka P. Jurczyk¹, Andrzej Piotrowski², Stefan Szram¹

Streszczenie
Cel pracy. Odległe powikłania tracheostomii należą do stosunkowo rzadkich, jednak mogą one stać się przyczyną zgonu. Przedstawiamy nietypowy przypadek ciężkiego powikłania u pacjenta hospitalizowanego z powodu urazu czaszkowo-mózgowego. Opis przypadku. U 16-letniego chłopca z uszkodzeniem OUN po wypadku komunikacyjnym wykonano tracheostomię z powodu pointubacyjnego zwężenia okolicy podgłośniowej o średnicy około 5 mm z silnym przekrwieniem błony śluzowej i z zaleganiem śluzu. Po kilkunastu godzinach doszło do niewydolności oddechowej z powodu obustronnych odm opłucnowych i odmy podskórnej. Niemożliwa była wentylacja mechaniczna. Pacjenta zaintubowano, a po usunięciu rurki tracheostomijnej stwierdzono w przedniej ścianie tchawicy obecność ziarninującego otworu o średnicy około 2 mm. Po kolejnych kilkunastu godzinach narósł wysiłek oddechowy, przystąpiono do rewizji tracheostomii, jednak próby włożenia rurki w głąb tchawicy pod kontrolą wzroku były nieskuteczne. Pacjent zmarł w wyniku narastającej niewydolności oddechowej. Podczas sekcji zwłok stwierdzono otwór tracheo-stomijny ze zwężeniem tchawicy na odcinku około 3 cm tuż pod otworem, natomiast na przedniej ścianie tchawicy ujawniono fałszywy kanał intubacyjny o długości około 12 cm, który biegł od otworu tracheostomijnego ku dołowi i kończył się ślepo w tkankach śródpiersia z tyłu od łuku aorty. Omówienie. W opisanym przypadku wystąpił nieszczęśliwy zbieg kilku niekorzystnych czynników – po pierwsze zwężenie pointubacyjne tchawicy, po drugie przemieszczenie się metalowej rurki tracheostomijnej poza drogi oddechowe, po trzecie masywne zapalenie płuc i tkanek miękkich szyi. Wydaje się, że pomimo ciężkiego stanu ogólnego dziecka powinna być wykonana bronchofibroskopia, która pozwoliłaby na dokładną ocenę wielkości i lokalizację zwężenia tchawicy, oraz dałaby możliwość obiektywnej oceny rozległości procesu zapalnego oraz prowadzenie wentylacji metodą strumieniową.

Summary
Background. Complications after tracheostomy, although rare, can be fatal. We present a case of a 16-yr-old boy, in whom tracheostomy was performed due to tracheal stenosis following endotracheal intubation. Case report. The patient was tracheostomized after 14-days of endotracheal intubation due to head trauma following a road accident. Several hours after surgery, bilateral pneumothoraces and subcutaneous emphysema developed. Mechanical ventilation was attempted without success. The steel tracheostomy tube was removed and the patient nasally intubated. A 2 mm diameter hole in the anterior wall of the trachea was visible though the wound. After transient improvement, severe respiratory distress occurred. The tracheostomy wound was reopened, but repeated attempts to reinsert the tracheostomy tube were unsuccessful and the patient died. Post-mortem examination revealed a tracheostomy opening in the trachea, with a narrowing of the trachea at a distance of 3 mm above the opening. Below the opening, on the anterior wall of the trachea, a false passage was found, ending within the mediastinum behind the aortic arch. Discussion. The patient´s death was a consequence of several unfortunate factors. These included post-intubation tracheal stenosis, dislocation of the steel tracheostomy tube, and widespread inflammation of surrounding tissues. Retrospectively, we believe that fiberoptic bronchoscopy, immediately after the first signs of respiratory distress and before any attempt of relocation of the tracheostomy tube, may have been indicated despite the severe general condition of the patient. This may have allowed more accurate assessment of the trachea. High frequency jet ventilation should be regarded as the method of choice in this case.

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.