Operacje wad zastawkowych serca u pacjentów z niską frakcją wyrzutową lewej komory

Operacje wad zastawkowych serca u pacjentów z niską frakcją wyrzutową EF < 30% budziły i budzą liczne kontrowersje. Do niedawna uważano, że ryzyko operacji u chorych z tak zaawansowaną wadą jest bardzo wysokie, a wyniki leczenia operacyjnego nie zadowalające (6). Ugruntował się pogląd, że najlepsze wyniki występują w przypadku operacji przeprowadzonych odpowiednio wcześnie, zanim dojdzie do objawów niewydolności lewej komory (2, 5). W ośrodkach o dużym doświadczeniu śmiertelność związana z planową operacją wymiany zastawki u pacjentów z prawidłową frakcją wyrzutową wynosi 2-5% w zależności od rodzaju wady i chorób współistniejących. Pacjenci z istotnym upośledzeniem czynności lewej komory EF < 30% są obciążeni większym ryzykiem operacyjnym.

Ryzyko to wzrasta do 15% jeśli równocześnie istnieje konieczność pomostowania tętnic wieńcowych.

Celem omawianej pracy była ocena wyników operacyjnego leczenia wad zastawkowych u chorych z niską frakcją wyrzutową EF < 30%.

W latach 1996-1998 w II Klinice Kardiochirurgii w Warszawie operowano 45 chorych z wadą zastawkową i EF < 30%. Stanowi to 7,64% wszystkich operacji wykonanych z powodu wady serca w tym okresie. Operowano 25 kobiet i 20 mężczyzn w wieku 52-68 lat (średnia wieku 58 lat). W omawianej grupie było 27 chorych z wadą aortalną, 6 z wadą mitralną, a u 12 pacjentów występowała wada aortalna łącznie z wadą mitralną. U 6 pacjentów współistniała istotna niedomykalność trójdzielna wymagająca plastyki zastawki trójdzielnej, a u 1 pacjenta wszczepienia sztucznej zastawki w ujście trójdzielne. W omawianej pracy nie uwzględniono chorych ze współistniejącą chorobą wieńcową, którzy oprócz wymiany zastawek wymagali wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych. Wszystkich pacjentów przed operacją kwalifikowano wg NYHA do grupy wydolności krążenia.

Pacjenci mieli wykonywany RTG klatki piersiowej, badanie EKG, ECHO z Dopplerem i koronarografię, u części – wentrikulografię. Przed operacją wszyscy pacjenci znajdowali się w III lub IV grupie NYHA. Na podstawie RTG klatki piersiowej oznaczano wskaźnik względnej objętości serca RHV. W badaniu elektrokardiograficznym zwracano uwagę na cechy przerostu i przeciążenia lewej komory. Frakcja wyrzutowa EF była określana na podstawie badania echokardiograficznego i dodatkowo u 15 chorych na podstawie wentrikulografii. Badaniem echokardiograficznym oznaczano również wymiar rozkurczowy lewej komory LVDD, wymiar skurczowy LVSD, grubość tylnej ściany lewej komory w rozkurczu PWD, wymiar lewego przedsionka LA.

W omawianej grupie w trakcie zabiegu operacyjnego stosowano kardioplegię krystaliczną podawaną w zależności od wady doopuszkowo lub bezpośrednio do ujść naczyń wieńcowych w początkowej dawce 1000 ml zapewniającej zatrzymanie czynności serca i wystąpienie linii izoelektrycznej w EKG. Następnie dodawano kardioplegię co 30 min. w ilości 500 ml w zależności od czasu zakleszczenia aorty. W omawianej grupie wykonano zabiegi przedstawione w tabeli 1.