Chirurgiczne leczenie niestabilnej choroby wieńcowej u chorych z podwyższonym ryzykiem operacyjnym

Kazimierz Suwalski, Jerzy Lichomski, Małgorzata Pastuszek, Jan Heybowicz, Ryszard Jackowski, Franciszek Majstrak, Ewa Sitkowska, Magdalena Rzączyńska, Zygmunt Sadowski

W 1996 roku w II Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie rozpoczęto realizację wieloletniego programu badawczego „Wieloośrodkowej Oceny Chirurgicznego Leczenia Niestabilnej Choroby Wieńcowej”. Wyniki pierwszego tego rodzaju badania dotyczącego populacji Polski powinny umożliwić ocenę: kryteriów kwalifikacji do leczenia operacyjnego, a także wyników wczesnych i odległych takiego leczenia. Aby zapewnić pełną miarodajność i reprezentatywność badań, programem objęto trzy tysiące chorych operowanych w jedenastu klinikach kardiochirurgicznych w Polsce.

W realizacji projektu brały udział następujące ośrodki (Badanie wieloośrodkowe – koordynator doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski):

1. I Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii, Warszawa, ul. Alpejska 42; kierownik – prof. dr hab. Marian Śliwiński.

2. II Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii, Warszawa, ul. Spartańska 1; kierownik – doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski.

3. Klinika Chirurgii Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii, Kraków, ul. Prądnicka 80; kierownik – prof. Antoni Dziatkowiak.

4. Klinika Kardiochirurgii Wojewódzkiego Ośrodka Kardiologii, Zabrze, ul. Szpitalna 2; kierownik – prof. Zbigniew Religa.

5. I Klinika Kardiochirurgii Śląskiego Ośrodka Kardiologii, Katowice, ul. Ziołowa 47; kierownik – prof. Andrzej Bochenek.

6. II Klinika Kardiochirurgii Śląskiego Ośrodka Kardiologii, Katowice, ul. Ziołowa 47; kierownik – prof. Stanisław Woś.

7. Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii, Łódź, ul. Sterlinga 1/3; kierownik – prof. Janusz Zaslonka.

8. Klinika Kardiochirurgii Instytutu Chirurgii Pomorskiej AM, Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1; kierownik – prof. Seweryn Wiechowski.

9. Klinika Kardiochirurgii Instytutu Chirurgii AM, Gdańsk, ul. Dębinki 7; kierownik – prof. Mirosława Narkiewicz.

10. Katedra i Klinika Chirurgii Serca, Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 66; kierownik – prof. Tadeusz Bross

11. Klinika Kardio-Torakochirurgii Instytutu Kardiologii, Poznań, ul. Długa 1/2; kierownik – prof. Aleksy Poniżyński.

Jednym z celów programu było określenie czynników zwiększonego ryzyka operacji, przewidywanej śmiertelności, a także sposobów zapobiegania możliwym powikłaniom. Analiza danych obejmowała zarówno okres przedoperacyjny, zabieg chirurgiczny wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, a także wczesny i odległy okres pooperacyjny.

Do najistotniejszych i najczęściej występujących czynników zwiększających ryzyko operacji pomostowania naczyń wieńcowych (1, 2, 3, 4, 7) zaliczono elementy wymienione w tabeli 1.

Tabela 1.

Czynniki ryzyka	Ilość punktów
Operacje ze wskazań nagłych	6
Niska frakcja wyrzutowa	3
Niewydolność nerek	4
Reoperacja	3
Rozedma lub przewlekła choroba obturacyjna płuc	2
Cukrzyca	2
Choroba naczyń mózgowych	1
Wiek powyżej 75 roku	2
Tętniak lewej komory	3
Nadciśnienie	3

OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU NIESTABILNEJ CHOROBY WIEŃCOWEJ

Grupa 3000 chorych z niestabilną postacią choroby wieńcowej objętych badaniami okazała się niejednorodna pod względem wielu parametrów przedoperacyjnych. Średnia wieku wyniosła 57 lat u mężczyzn i 61 wśród operowanych kobiet. Najmłodszy z pacjentów miał 28 lat, najstarszy 84. Znaczącą większość wśród operowanych stanowili mężczyźni, których było 2305 (79,2%). Kobiety stanowiły zaledwie 20,8% operowanych, ale z roku na rok ta procentowa ilość wzrasta.

Chorzy z objawową chorobą wieńcową w Polsce operowani są stosunkowo późno. Okres od wystąpienia pierwszych dolegliwości stenokardialnych do wykonania operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, u prawie połowy chorych wynosi powyżej pięciu lat. Tylko u co piątego pacjenta operację wykonano w pierwszym roku trwania dolegliwości wieńcowych (tab. 2).

Tabela 2.

Czas trwania choroby wieńcowej	Liczba pacjentów/%
do 1 roku	651/21,7
1-2 lata	338/11,2
2-3 lata	330/11
3-4 lata	196/6,5
4-5 lat	272/9,1
5-10 lat	645/21,5
10-15 lat	207/6,9
powyżej 15 lat	361/12,1

Nasuwa się wniosek, iż zbyt późno podejmowana jest decyzja o skierowaniu chorych na badanie hemodynamiczne, a co za tym idzie brak możliwości podjęcia decyzji o ewentualnym leczeniu inwazyjnym (angioplastyka naczyń wieńcowych, leczenie chirurgiczne). W efekcie zdecydowaną większość wśród operowanych chorych stanowią pacjenci po przebytym co najmniej jednym zawale mięśnia serca (tab. 3).

Tabela 3.

Liczba przebytych zawałów serca	Liczba chorych/%
bez zawału	840/28
1 zawał	1449/48,3
2 zawały	597/19,9
3 i więcej przebytych zawałów	114/3,8

Jak wynika z naszych badań również przebyty zawał serca nie zawsze powoduje przyspieszenie decyzji o leczeniu operacyjnym (tab. 4).

Tabela 4.

Czas od ostatniego zawału do wykonania operacji	Liczba chorych/%
do 1 roku	1141/60
1-2 lata	214/11,3
2-3 lata	128/6,7
3-5 lat	83/6,5
5-10 lat	186/9,8
powyżej 10 lat	98/5,1

Z analizy przedoperacyjnego okresu chorych objętych Programem, wynika że najczęstszym wskazaniem do wykonania angiografii naczyń wieńcowych było zaostrzenie dolegliwości długotrwałej choroby wieńcowej i przejście jej w postać niestabilną.

CZYNNIKI ZWIĘKSZONEGO RYZYKA OPERACYJNEGO LECZENIA NIESTABILNEJ CHOROBY WIEŃCOWEJ

Operacje w trybie pilnym

Największym ryzykiem operacyjnym obarczone są zabiegi wykonywane w trybie pilnym. Najczęstszą przyczyną przyspieszonego trybu operacji jest stan zawału zagrażającego. U chorych takich mimo stałego dożylnego wlewu nitrogliceryny i heparyny jednocześnie, obserwuje się nawracające bóle

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.