Pomostowanie tętnic wieńcowych z zastosowaniem technik mniej inwazyjnych

Chirurgia naczyń wieńcowych stanowi około 80% zabiegów wykonywanych na oddziałach kardiochirurgicznych. Standardowo operacje tego typu odbywają się z dostępu przez pośrodkową sternotomię, przy zastosowaniu krążenia pozaustrojowego, na zatrzymanym sercu przy użyciu krystalicznego lub krwistego roztworu kardioplegicznego podawanego przez opuszkę aorty oraz wstecznie przez zatokę wieńcową.

Pionierami operacyjnego leczenia choroby wieńcowej byli Sabiston, który jako pierwszy wykonał żylny pomost aortalno-wieńcowy w 1962 roku (19), następnie Kolesov i Potashov w 1964 (17), którzy wykorzystali do rewaskularyzacji lewą tętnice piersiową wewnętrzną (LIMA) oraz Favaloro w 1968 roku (10). W Polsce roz
poczęto chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej w 1969 roku w Klinice profesora Jana Molla.

Wprowadzenie krążenia pozaustrojowego spowodowało dynamiczny rozwój tej gałęzi kardiochirurgii. Obecnie znanych jest wiele niepożądanych efektów związanych ze stosowaniem krążenia pozaustrojowego, opanowana jest też technika pomostowania tętnic wieńcowych. Stąd coraz większa ilość chirurgów skłania się w kierunku wprowadzania technik mniej inwazyjnych mających na celu ograniczenie urazu okołooperacyjnego. Pociąga to za sobą zmniejszenie ilości powikłań, skrócenie czasu pobytu chorego w szpitalu oraz zmniejszenie kosztów leczenia.

W tym artykule autorzy pragną przedstawić wczesne wyniki oraz podzielić się własnymi doświadczeniami dotyczącymi chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej bez użycia krążenia pozaustrojowego.

Stopień inwazyjności w kardiochirurgii można rozpatrywać na różnych płaszczyznach. Dotyczy on rodzaju zastosowanego sposobu otwarcia klatki piersiowej, użycia lub nie krążenia pozaustrojowego oraz zatrzymywania lub nie akcji serca w trakcie operacji.

Obecnie są dwa poglądy funkcjonujące równolegle dotyczące mało inwazyjnej chirurgii wieńcowej.

Jeden z nich promuje operacje w krążeniu z minimalnie inwazyjnym sposobem otwarcia klatki piersiowej. System tzw. Port-Access (21, 22) oparty jest na zainstalowaniu i prowadzeniu krążenia pozaustrojowego przy użyciu kaniulacji udowej nowoczesnymi kaniulami zaopatrzonymi w balon zamykający od wewnątrz aortę w trakcie krążenia oraz dającymi możliwość podawania kardioplegii, a także pomiaru ciśnienia w tętnicy głównej. Zestaw ten wyposażony jest też w kaniule żylne, wprowadzane przez żyłę udową, drenujące prawy przedsionek oraz cewnik wprowadzany przez prawą żyłę szyjną do tętnicy płucnej. System Port-Access pozwala więc na bezpieczne przeprowadzenie operacji naczyń wieńcowych na zatrzymanym sercu z małej torakotomii, jednak wciąż pozostaje ryzyko związane z krążeniem pozaustrojowym.

Drugi pogląd promuje mniej inwazyjne metody dostępu do serca oraz operacje na bijącym sercu bez wykorzystania krążenia pozaustrojowego.

Bezsprzecznie najlepszy wgląd w pole operacyjne i dostęp do wszystkich naczyń serca zapewnia pośrodkowa sternotomia (16). Jest ona wykorzystywana u chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową. U pacjentów ze zmianami ograniczonymi do jednego lub dwóch naczyń można wykorzystać różnego typu cięcia zmniejszające urazowość zabiegu.

Często spotyka się pacjentów z chorobą wieńcową dotyczącą tylko prawej tętnicy wieńcowej (PTW), szczególnie po kilkakrotnie podjętych próbach jej rozszerzania. Dostęp dolny preferowany jest dla dystalnej części PTW lub jej odgałęzień: gałęzi tylnej zstępującej (GTZ) i gałęzi tylno-bocznej (GTB). W tych przypadkach niemożliwe jest wykorzystanie prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej (RIMA – right internal mammary artery) z powodu zbyt krótkiej szypuły tętnicy. Dlatego do wykonania pomostu użyć można uszypułowanej prawej tętnicy żołądkowosieciowej (GEA – gastroepiploic artery), która znajduje się najbliżej docelowych naczyń wieńcowych (13, 14, 18, 24). Cięcie chirurgiczne rozciąga się na długości około 15 cm. Od wyrostka mieczyko- watego w kierunku pępka. Po otwarciu jamy brzusznej od brzegów żeber odpreparowywany jest fragment przepony, następnie odszukiwane jest wybrane naczynie wieńcowe, dalej pobiera się tętnicę żołądkowosieciową delikatnie preparując krzywiznę większą żołądka. Przed obcięciem tętnicy podawana jest heparyna, natomiast po odcięciu, żeby zapobiec obkurczaniu się, GEA ostrzykiwana jest xylokainą z papaweryną. W kolejnym etapie przeszczep tętniczy przeprowadzany jest do przodu od żołądka oraz lewego płata wątroby przez uprzednio przygotowany otwór w przeponie, należy uważać jednocześnie, aby nie skręcić szypuły oraz nie spowodować jej napięcia. Następnie stabilizowana jest docelowa tętnica wieńcowa i zespalana z GEA. Na koniec zostawia się dren w osierdziu i zamyka się ranę w rutynowy sposób.

Innym rodzajem dostępu w minimalnie inwazyjnej chirurgii wieńcowej jest lewostronna i prawostronna mała torakotomia przednia oraz oszczędna torakotomia tylna.

Torakotomia tylna zapewnia dość dobry dostęp do tętnic marginalnych. Klatkę piersiową otwiera się w 6 międzyżebrzu. Przez małe okienko wykonane w worku osierdziowym do tyłu od nerwu przeponowego stabilizowana jest tętnica wieńcowa i zespalana z odcinkiem żyły odpiszczelowej lub fragmentem tętnicy promieniowej. Następnie proxymalne odcinki pomostu żylnego lub tętniczego łączy się koniec do boku na klemie bocznym z aortą zstępującą zaznaczając to miejsce kontrastującym markerem tak, aby w przyszłości wykonując badanie naczyniowe można było bez kłopotu odnaleźć miejsce wszycia pomostów.

Torakotomia przednia jest aktualnie najpopularniejszym dostępem stosowanym w zabiegach minimalnie inwazyjnych (4, 6, 7). Wykorzystuje się ją do pomostowania gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), gałęzi diagonalnej (GD) i ewentualnie gałęzi pośredniej (GP) lewej tętnicy wieńcowej i proxymalnie zwężonej prawej tętnicy wieńcowej. Cięcie wykonywane jest w 4 międzyżebrzu na długości około 10 cm. Dodatkowo, aby nieco zwiększyć ekspozycję odcina się od mostka dwa żebra – jedno powyżej, drugie poniżej . Pierwszym etapem operacji jest pobranie odpowiednio do potrzeb: z cięcia lewostronnego lewej (LIMA – left internal mammary artery), a z cięcia prawostronnego prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej (RIMA –right internal mammary artery) wykorzystując nóż elektryczny lub harmoniczny. Tętnicę piersiową wewnętrzną pobiera się także metodą torakoskopową przy wykorzystaniu toru wizyjnego (3).

Bardzo ważną sprawą, przy wszywaniu pomostów na bijącym sercu, jest właściwe unieruchomienie, a przynajmniej, w jak największym stopniu, zniwelowanie nadmiernych poziomych jak i pionowych ruchów w miejscu zespolenia. Służą temu różnego typu specjalne stabilizatory połączone z ramą do torakotomii. Po wykonaniu wszystkich zespoleń pozostawia się dren w opłucnej i klatkę piersiową zamyka się szwami warstwowymi.

W przypadku zmian miażdżycowych umiejscowionych w kilku naczyniach wieńcowych najbezpieczniejszą wydaje się być operacja pomostowania przeprowadzona przez sternotomię. Ewentualnie, skojarzone leczenie chirurgiczne, wykonane metodą minimalnie inwazyjną przez małą torakotomię, z innymi metodami np. rewaskularyzacji mięśnia serca laserem (TMR – transmyocardial revascularisation) czy z metodami wykorzystywanymi w kardiologii interwencyjnej jak np. przezskórna angioplastyka balonowa (PTCA) lub stentowanie tętnic wieńcowych (8).

W II Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie w okresie od stycznia 1996 do marca 1999 roku wykonano 503 operacje pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) bez zastosowania krążenia pozaustojowego. 469 zabiegów przeprowadzono z dostępu przez pośrodkową sternotomię (grupa 1) oraz 34 przez małą 10 cm lewostronną torakotomię przednią w 4 międzyżebrzu (grupa 2). Dobór pacjentów operowanych przez pośrodkową sternotomię był całkowicie losowy. Pacjenci, zoperowani przez małą torakotomię zostali wyselekcjonowani z całej grupy chorych poddanych chirurgicznej rewaskularyzacji naczyń wieńcowych. Byli to chorzy z istotnym, izolowanym zwężeniem gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), z rozsianymi zmianami w naczyniach wieńcowych pozostawiającymi możliwość wszczepienia pomostu jedynie do GPZ, gałęzi diagonalnej (GD) lub ewentualnie do gałęzi pośredniej (GP), ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej (GLTW) z recesywną tętnicą okalającą bez zmian w pozostałych naczyniach, dwóch chorych z ciężkimi rozsianymi zmianami miażdżycowymi w naczyniach wieńcowych z porcelanową a

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.