Przeznaczyniowe ablacje prądami wysokich częstotliwości – radykalne leczenie chorych z tachyarytmiami nadkomorowymi

Głębsze zrozumienie mechanizmów tachyarytmii oraz nowe techniki lokalizacji obszarów arytmogennych spowodowane znacznym postępem technologii budowy elektrod wewnątrzsercowych, umożliwiły wprowadzenie chirurgicznych, a następnie ablacyjnych technik leczenia zaburzeń rytmu serca. Jednocześnie, wyniki randomizowanych badań leków antyarytmicznych wskazują na istotne zagrożenia jakie niesie ze sobą farmakoterapia arytmii serca (2, 3). Proarytmia oraz brak możliwości radykalnego wyleczenia chorego przy pomocy farmakoterapii skłaniają coraz większą liczbę klinicystów do przewartościowania wskazań do niefarmakologicznych sposobów leczenia tachyarytmii (9). W 1981 roku wykonano pierwszą doświadczalną przezżylną ablację łącza przedsionkowo-komorowego, a wkrótce potem zastosowano tę technikę leczenia u ludzi (18). Źródłem energii niszczącej było wewnątrzsercowe wyładowanie defibrylatora.

W drugiej połowie lat osiemdziesiątych, ze względu na stosunkowo liczne powikłania ablacji wysokoenergetycznej (13, 14) opracowano nową technikę przeznaczyniowego niszczenia struktur arytmogennych, ablację prądami wysokich częstotliwości (RFA). Efekt niszczący RFA jest wynikiem działania podwyższonej temperatury w miejscu zetknięcia elektrody ablacyjnej z tkanką. Uszkodzenie komórek dokonuje się stopniowo dzięki energii termicznej (4). RFA okazała się bardzo skuteczną i bezpieczną metodą terapeutyczną (12, 16). Obecnie RFA stosuje się do radykalnego leczenia SVT w przypadkach: częstoskurczów związanych z istnieniem drogi dodatkowej (zespół Wolffa-Parkinsona-White´a – WPW), częstoskurczów nawrotnych w obrębie łącza przedsionkowo-komorowego (częstoskurcze węzłowe – AVNRT), ogniskowych częstoskurczów przedsionkowych (EAT) oraz typowego trzepotania przedsionków (AFlu).

Ze względu na jednoznacznie zdefiniowany cel ablacji (np. droga dodatkowa w WPW czy szlak wolnoprzewodzący w przypadku AVNRT) osiąga się w tych przypadkach SVT skuteczność powyżej 90% trwałych wyleczeń (10). Najtrudniej jest obecnie mówić o radykalnej terapii migotania przedsionków (AF). Dlatego RFA w przypadkach AF jest zwykle metodą paliatywną, stosowaną u chorych, u których zawiodła farmakoterapia. Należy odnotować stały postęp wiedzy w zakresie elektrofizjologii AF oraz postęp technologii budowy elektrod prowadzące do coraz liczniejszych prób przeznaczyniowej ablacji AF (5). Powikłania RFA związane są z wkłuciami do dużych naczyń, manipulacjami elektrodami w układzie sercowo-naczyniowym oraz z działaniem energii RF na serce. Niemniej, groźne powikłania RF, wystepują jedynie w 2 przypadkach na tysiąc zabiegów (23).

Najczęściej występującymi dolegliwościami u chorych z SVT są: uczucie kołatania serca, zawroty głowy, zasłabnięcia, rzadziej utraty przytomności. Napadowy charakter dolegliwości często prowadzi do zachowań nerwicowych i rodzi problemy w miejscu pracy chorego (15). Duża nieregularność napadów SVT rzadko skłania chorego i lekarza do podejmowania decyzji o ciągłym leczeniu preparatami antyarytmicznymi, a manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego są skuteczne u ograniczonej liczby chorych. Dlatego u większości chorych z SVT mamy do czynienia ze znacznym zmniejszeniem komfortu życia. Groźne objawy występują jedynie u nielicznych chorych z SVT bez organicznej choroby serca. Wyróżniamy wśród nich kardiomiopatię rozstrzeniową powstającą na podłożu arytmii takich jak ciągły, najczęściej ogniskowy, częstoskurcz przedsionkowy (EAT), ciągły częstoskurcz „łączowy” (PJRT), częstoskurcz ektopowy z łącza przedsionkowo-komorowego. Do SVT prowadzących do rozstrzeni lewej komory serca zalicza się także trzepotanie (AFlu) i migotanie (AF) przedsionków, jakkolwiek trzeba pamiętać, że arytmie te najczęściej powstają w sercu uszkodzonym. Rozstrzeń lewej komory prowadzi nie tylko do stopniowego rozwoju niewydolności serca ale istotnie zwiększa ryzyko nagłego zgonu sercowego (SCD). Spośród SVT jedynie zespół Wolffa-Parkinsona-White´a (WPW) jest obarczony istotnym ryzykiem SCD (19). U chorych z jawnym WPW i krótką refrakcją drogi dodatkowej (AP) może dojść do przejścia AF/AFlu w migotanie/trzepotanie komór. Czynniki ryzyka SCD u chorych z WPW to przede wszystkim właściwości elektrofizjologiczne AP: krótka refrakcja AP (poniżej 250 msek) oraz minimalny odstęp R-R podczas napadu AF/AFlu poniżej 220 msek. Ponadto do czynników ryzyka zalicza się: obecność dwóch dróg dodatkowych, występowanie u tego samego chorego napadów AF/AFlu i częstoskurczu nawrotnego z udziałem AP (AVRT). Według niektórych autorów położenie AP w okolicy przegrodowej tylnej i wolnej ścianie lewej komory wiąże się ze zwiększonym ryzykiem SCD.

W latach 1992-1998 w Pracowni Elektrofizjologii Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie leczono metodą przeznaczyniowej ablacji RF 140 chorych z SVT, 71 kobiet, w średnim wieku 47 lat (tab. 1).

Wskazania do zabiegu obejmowały:

1. utraty przytomności i zasłabnięcia związane z napadami tachyarytmii,

2. czynniki zagrożenia życia stwierdzone podczas diagnostyki u chorych z zespołem WPW,

3. nieskuteczne leczenie farmakologiczne i/lub objawy uboczne farmakoterapii,

4. życzenie chorego (np. obawa przed działaniami niepożądanymi leków antyarytmicznych).

Najliczniejszą grupę wśród chorych z SVT stanowili pacjenci z objawowym zespołem WPW: 60 chorych, 27 kobiet, 33 mężczyzn w wieku od 8 do 75 lat, średnio 35 lat. U 57 chorych farmakoterapia (od 1 do 5 leków antyarytmicznych) była nieskuteczna lub powodowała objawy niepożądane. Tylko 3 chorych nie chciało przyjmować leków antyarytmicznych, świadomie wybierając ablację przezskórną jako metodę leczenia zespołu WPW. Dwa rodzaje tachyarytmii (AVRT i AF) występowały u 14 chorych. Utraty przytomności związane z napadami tachyarytmii notowano u 22 chorych, a u 4 wystąpiło migotanie komór, które przerwano defibrylacją. Ciężkie objawy hemodynamiczne towarzyszyły napadom AVRTAF u 11 chorych.

Napady AVNRT były leczone RFA u 46 chorych (30 kobiet, 16 mężczyzn w wieku od 12 do 75 lat, średnio 44 lata). Napady AVNRT utrzymywały się od 5 do 40 lat, średnio 17 lat. Każdy z chorych przyjmował od 1 do 5 leków antyarytmicznych. Napady częstoskurczu były powodem poważnych objawów hemodynamicznych, jak spadek skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 90 mmHg, utraty przytomności, u 9 chorych.

Pacjenci z migotaniem przedsionków z szybką czynnością komór stanowili grupę 28 chorych (12 kobiet i 16 mężczyzn, w średnim wieku 63 lat, od 43 do 76 lat). U 27 chorych wykonano zabieg ablacji łącza przedsionkowo-komorowego (AVNA) połączony ze wszczepieniem układu stymulującego serce. U jednego chorego ograniczono przewodzenie poprzez łącze przedsionkowo-komorowe (AVNM) bez konieczności wszczepiania układu stymulującego. Napady tachyarytmii występowały w grupie leczonych chorych średnio od 16 lat (6 do 36 lat). Utrwalone AF występowało u 11 chorych; napadowa postać tej tachyarytmii u pozostałych 17 chorych. Chorzy z utrwalonym AF uskarżali się na częste kołatania

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.