Układ chłonny gardła – ogólna charakterystyka

W 1884 r. patolog niemiecki Wilhelm von Waldeyer-Hartz, który jako pierwszy kilkanaście lat wcześniej przedstawił genezę powstawania raka z komórek nabłonkowych, opisał w obrębie błony śluzowej gardła układ skupisk tkanki chłonnej, który określił mianem limfatycznego pierścienia twarzowego. W chwili obecnej układ ten od nazwiska odkrywcy nazywany jest powszechnie pierścieniem gardłowym Waldeyera. Pierścień ten wg Waldeyera biegnie śladem granicy, która oddzielała ektodermalne, wstępne odcinki przewodu pokarmowego i oddechowego od ich dalszych odcinków endodermalnych.

W skład pierścienia gardłowego chłonnego wchodzą:

1. Migdałki podniebienne.

2. Migdałek językowy.

3. Migdałek gardłowy.

4. Migdałki trąbkowe.

5. Grudki chłonne tylnej ściany gardła.

6. Pasma boczne.

Dwa pierwsze migdałki tworzą wzdłuż cieśni gardzieli dolne półkole wokół drogi pokarmowej, dwa następne tworzą półkole górne obejmujące drogę oddechową. Inne rozsiane skupiska tkanki chłonnej uzupełniają oba półkola w jeden zamknięty pierścień.

Migdałki podniebienne i migdałek gardłowy odgrywają w patologii gardła najważniejszą rolę.

Bogato rozwinięty układ, jakim jest pierścień Waldeyera, położony w newralgicznym punkcie, na granicy pomiędzy ektodernalną a endodermalną częścią drogi pokarmowej i oddechowej, nadaje gardłu specyficzny charakter i stawia przed nim trudne zadania.

Migdałki podniebienne są organem występującym w świecie zwierzęcym wyłącznie u ssaków, z wyjątkiem gryzoni. Pojawiły się one stosunkowo późno, ok. 100 milionów lat temu, jako ostatnie z narządów limfatycznych, miejwięcej równocześnie z węzłami chłonnymi.

Migdałki podniebienne rozwijają się z pozostałości grzbietowej części drugiej kieszonki skrzelowej. W czwartym miesiącu życia płodowego rozrastający się nabłonek wnika pasmami w leżącą pod nim tkankę łączną, w której tworzą się w ten sposób wgłębienia. Wokół rozrastającego się nabłonka rozwija się stopniowo tkanka limfatyczna. Komórki mezenchymalne tworzą siateczkę stanowiącą zrąb narządu. We wnikających pasmach nabłonka pojawia się z czasem światło łączące się z jamą ustną i w ten sposób powstają zatoki migdałków podniebiennych. Pod koniec życia płodowego grudki chłonne pierwotne, układ krypt oraz torebka migdałka przybierają ostateczny kształt (ryc. 1, 2, 3, 4).

Migdałki podniebienne są skupiskami tkanki limfatycznej leżącymi obustronnie w obrębie gardła środkowego, w zagłębieniach pomiędzy łukami podniebienno-językowymi i podniebienno-gardłowymi (ryc. 5).

Zagłębienia te nazywane są zatokami migdałkowymi. Górna część zatoki migdałkowej nie wypełniona przez migdałek zwana jest dołem nadmigdałkowym. Górny biegun migdałka jest częściowo przykryty fałdem błony śluzowej rozpostartym poniżej miejsca zejścia się łuków podniebiennych, tzw. fałdem półksiężycowatym. Pod fałdem tym znajduje się duży dołek w kształcie zachyłka zwany jamą śródmigdałkową lub zatoką Tourtuala.

Dolny biegun migdałka leży jak na temblaku na drugim fałdzie błony śluzowej rozpostartym w postaci rozszerzającego się pasma pomiędzy tylną powierzchnią łuku podniebienno-językowego, a brzegiem nasady języka. Fałd ten to tzw. fałd trójkątny Hissa.

Migdałki mają kształt elipsoidalny. Ich oś długa skierowana jest ku tyłowi i dołowi. Mają ok. 2 cm długości i 1 cm szerokości – ich kształt i wygląd czynią je przez to podobnymi do owocu drzewa migdałowego.

W warunkach normalnych co najmniej 1/3 migdałka schowana jest w obrębie zatoki, pomiędzy łukami, jednak w tym zakresie istnieją duże różnice osobnicze. W zależności od stosunku migdałka do otaczających go łuków podniebiennych rozróżnia się migdałki wiszące, których większa część wystaje spoza łuków do światła gardła oraz migdałki osadzone, przykryte łukami podniebiennymi oprócz niedużej ich powierzchni przyśrodkowej (ryc. 6).

Zewnętrzną powierzchnię migdałka pokrywa łącznotkankowa torebka, od której biegną łącznotkankowe pasma dzielące migdałek na zraziki. Torebka migdałka podniebiennego połączona jest łącznotkankowym pasmem z powierzchnią boczną nasady języka. Do części dolnej torebki migdałka dochodzą pojedyncze, krzyżujące się włókna mięśni podniebienno-gardłowego i zwieracza gardła górnego tworzące tzw. mięsień gardłowo-migdałkowy. Część włókien mięśniowych wnikać może do miąższu migdałka, co według niektórych autorów może być jednym z czynników predysponujących do powstawania ropni okołomigdałkowych (skurcz tych mięśni ma powodować zwężenie światła krypt i retencję wydzieliny).

Między torebką migdałka a powięzią zwieracza górnego gardła występuje przestrzeń wypełniona luźną tkanką łączną – przestrzeń okołomigdałkowa – dzięki czemu migdałek jest ruchomy względem podłoża i daje się łatwo od niego oddzielić w czasie operacji. W przestrzeni okołomigdałkowej przebiegają dwie żyły okołomigdałkowe, zstępujące od strony podniebienia miękkiego. Z migdałkami podniebiennymi związanych jest wiele gruczołów umiejscowionych głównie na zewnątrz jego torebki. Większość ich przewodów otwiera się na wolnej powierzchni błony śluzowej, a tylko nieliczne w kryptach. Wydzielina tych gruczołów spłukuje powierzchnię migdałka.

W dolnej części powierzchni bocznej wnikają do migdałka naczynia i nerwy. Migdałek podniebienny jest narządem bardzo dobrze unaczynionym przez gałęzie t. szyjnej zewnętrznej. Jego naczynia tworzą razem tzw. łańcuch tętniczy okołomigdałkowy (ryc. 7). W skład łańcucha wchodzą gałązki odchodzące od:

1) t. twarzowej,

2) t. językowej,

3) t. gardłowej wstępującej,

4) t. podniebiennej wstępującej,

5) t. gardłowej zstępującej,

6) t. szczękowej,

7) t. szyjnej zewnętrznej.

Migdałki zawierają naczynia limfatyczne odprowadzające, nie mają natomiast naczyń limfatycznych doprowadzających. Chłonka z migdałka odpływa do węzłów podżuchwowych tylnych lub też bezpośrednio do węzłów szyjnych głębokich górnych ułożonych wzdłuż żyły szyjnej wewnętrznej. Węzły te ulegają powiększeniu w przypadku zmian zapalnych toczących się w obrębie migdałka. W wymazach cytologicznych z powierzchni migdałków udaje się stwierdzić następujące elementy: