Blokada splotu szyjnego do operacji udrożnienia tętnicy szyjnej

Zabieg udrożnienia krytycznie zwężonej tętnicy szyjnej (endarterektomia) jest jedną z częściej wykonywanych operacji naczyniowych. Jej celem jest ograniczenie ryzyka wystąpienia niedokrwiennego udaru mózgu, z powodu którego np. w Wielkiej Brytanii ginie 1% osób powyżej 75 roku życia. Udar mózgu jest zazwyczaj następstwem blokowania przepływu w naczyniach przez fragmenty blaszek miażdżycowych, które odrywają się ze złogów tworzących się w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej. W jego następstwie u 30% chorych rozwijają się powikłania prowadzące do zgonu, u 30% dochodzi do trwałych deficytów neurologicznych, u pozostałych następstwa niedokrwienia cofają się, często jednak dopiero po długotrwałej rehabilitacji [1].

W latach 90-tych przeprowadzono badania kliniczne, których celem było porównanie wyników leczenia krytycznego zwężenia światła tętnicy szyjnej metodami zachowawczymi i operacyjnymi. Zdecydowaną wyż-szość leczenia operacyjnego stwierdzono w grupie chorych ze znacznym (70-99%) zwężeniem światła tętnicy szyjnej, u których okresowo występowały epizody niedokrwienia (TIA) i którzy już przebyli udar. Nieco mniejszą skuteczność leczenia zabiegowego stwierdzono w grupie chorych, u których ograniczenie przepływu wynosiło 50-69%. Jeżeli zwężenie naczynia nie przekracza 50%, zdecydowanie lepsze wyniki uzyskuje się stosując leczenie zachowawcze [2, 3].

Podstawowym problemem towarzyszącym operacjom udrożnienia tętnicy szyjnej jest konieczność czasowego jej zamknięcia. W tym okresie ukrwienie znacznego obszaru mózgu zależy od przepływu w pozostałych naczyniach tworzących „koło Willisa”. Zamknięcie operowanej tętnicy szyjnej może prowadzić do groźnego w skutkach niedokrwienia mózgu, o ile zwężone są również tętnice kręgowe i druga tętnica szyjna.

Monitorowanie dopływu krwi do ośrodkowego układu nerwowego podczas zabiegu udrożnienia tętnicy szyjnej jest więc istotnym elementem decydującym o bezpieczeństwie chorego i ostatecznym wyniku operacji. Pozwala ono rozpoznać niedokrwienie i wytworzyć czasowe krążenie omijające zamknięty fragment naczynia. W ostatnich latach opracowano wiele metod instrumentalnych monitorowania, takich jak: bezpośredni pomiar ciśnienia w dystalnej części tętnicy szyjnej, elektroencefalografię, monitorowanie potencjałów wywołanych, przezczaszkowe badanie przepływów w naczyniach mózgu metodą Dopplera oraz spektroskopii w podczerwieni [1, 4, 5]. Niestety, żadna z nich nie gwarantuje w 100% dostatecznie wczesnego wykrycia niedotlenienia.

W dalszym ciągu najbardziej czułą metodą pozostaje ocena sprawności psychomotorycznej operowanego. Polega ona na tym, że chory podczas operacji głośno liczy i równocześnie ściska w dłoni piszczącą gumową zabawkę. Przerwanie liczenia lub uciskania zabawki jest objawem nasilającego się niedotlenienia i sygnalizuje konieczność natychmiastowego założenia krążenia omijającego.

Oczywiście, monitorowanie sprawności psychomotorycznej jest możliwe tylko wówczas, gdy podczas operacji stosuje się znieczulenie przewodowe. Jak wynika z danych brytyjskich, 46% anestezjologów stosuje do endarterektomii znieczulenie regionalne, wybierając zazwyczaj (w 71% przypadków) jako metodę znieczulenia blokadę splotu szyjnego [4]. Natomiast badanie przeprowadzone wśród amerykańskich anestezjologów wykazało, że tylko u 17% chorych poddawanych operacji udrożnienia tętnicy szyjnej stosują oni znieczulenie przewodowe [1]. Wysokie znieczulenie zewnątrzoponowe jest rzadko stosowane do tego typu operacji ze względu na możliwość nadmiernego zwolnienia czynności serca – 2,8%, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego – 10,9%, lub niewydolności oddechowej [5]. Podkreśla się, że podczas operacji konieczność wytworzenia czasowego krążenia omijającego w grupie chorych znieczulanych miejscowo zachodzi rzadziej (13-42%) niż u znieczulanych ogólnie (50-61%) [4, 6].

Chorzy kwalifikowani do operacji udrożnienia tętnicy szyjnej są zazwyczaj osobami w podeszłym wieku, u których stwierdza się wiele chorób współistniejących, takich jak choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba oskrzelowo-płucna, cukrzyca, zaburzenia metabolizmu tłuszczów [5]. W związku z tym w okresie poprzedzającym operację należy starannie ich przygotować do zabiegu. Szczególną uwagę należy zwrócić na leczenie nadciśnienia tętniczego, które jest istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia w okresie okołooperacyjnym zespołu hiperperfuzyjnego lub krwiaka, a w rezultacie wywołania trwałych deficytów neurologicznych [7].

Chorzy w trakcie zabiegu muszą być przytomni, tak by możliwa była pełna ocena ich stanu neurologicznego. Ponieważ większość z nich odczuwa silny niepokój lub strach, stosuje się w okresie okołooperacyjnym leki o działaniu przeciwlękowym, najchętniej midazolam. Jednak muszą być one podawane ostrożnie, tak by nadmierna sedacja nie utrudniła rozpoznania niedokrwienia ośrodkowego układu nerwo- wego.

Bezbolesne przeprowadzenie operacji udrożnienia tętnicy szyjnej jest możliwe, gdy znieczulenie obejmuje dermatomy C₂-C₄, co staje się możliwe po wykonaniu blokady splotu szyjnego (ryc. 1).

Splot szyjny tworzą przednie gałęzie pierwszych czterech rdzeniowych nerwów szyjnych (C₁-C₄). Leży on na mięśniu pochyłym środkowym, a jego przednią część przykrywa mięsień pochyły przedni, blaszka przedkręgowa powięzi szyi oraz żyła szyjna wewnętrzna. Splo

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.