Nefropatia cukrzycowa 2010 – zapowiedź zmian w praktyce klinicznej?

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2011, s. 344-351

*Ryszard Gellert

Streszczenie
Opublikowane w ostatnim czasie dane dotyczące patogenezy zmian kłębuszkowych w cukrzycy oraz wyniki kontrolowanych dużych badań klinicznych wskazują na istotną rolę optymalnej kontroli glikemii dla prewencji nefropatii cukrzycowej. Hiperglikemia prowadzi bowiem do zwiększenia ekspresji ACE w endotelium naczyń kłębuszkowych i zmniejsza aktywność ACE2 na podocytach, co ma prowadzić do albuminurii. Hamowanie układu renina angiotensyna we wczesnych etapach nefropatii cukrzycowej zmniejsza albuminurię ale nie spowalnia progresji choroby. Hiperfiltracja we wczesnych stadiach cukrzycy nie jest najprawdopodobniej przyczyną białkomoczu. Zmniejszone unieczynnianie angiotensyny II przez ACE2 ma też prowadzić do uszkadzania struktury podocytów i ich utraty do moczu, co ma skutkować szkliwieniem kłębuszków. Zatem albuminuria i niewydolność nerek nie są ze sobą powiązane i traktowanie albuminurii jako markera nefropatii cukrzycowej i skuteczności nefroprotekcji nie ma uzasadnienia. W późniejszych stadiach nefropatii cukrzycowej hamowanie układu reniana-angiotensyna jest skuteczne tylko przy współistnieniu nadciśnienia tętniczego. Dlatego zalecane dotychczas rutynowe stosowanie ACEi i/lub ARB w hamowaniu jej progresji musi być ograniczone do pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Utrzymane natomiast muszą być zalecenia co do hamowania układu renina-angiotensyna w prewencji makroangiopatii. Kontrola glikemii i nadciśnienia tętniczego mają kluczowe znaczenie dla nefroprotekcji w cukrzycy. Celem leczenia jest uzyskanie odsetka HbA1c < 7,0%, także w DM2, i normalizacji ciśnienia tętniczego. W zaawansowanej nefropatii cukrzycowej szczególnie przydatne dla nefroprotekcji są inhibitory ACE, które w przypadku nietolerancji można zastąpić sartanami. Nadzieję na poprawę nefroprotekcji w cukrzycy rokują opracowywane ACE2mimetyki.

Summary
Recently published data on the pathogenesis of glomerular changes in diabetes, and on the outcomes of big randomised clinical trials, stress the importance of strict glycaemia control in preventing diabetic nephropathy. Hyperfiltration does not cause albuminuria in the early phase of diabetic nephropathy. Hyperglycaemia results in over-expression of ACE on the glomerular endothelium and decreases the ACE2 activity on podocytes, which increases angiotensin II and initiates albuminuria. Inhibition of renin-angiotensin system does not prevent diabetic nephropathy, but decreases albuminuria in the early phase of diabetic nephropathy without impeding the progression of the disease. In more advanced stages of diabetic nephropathy inhibition of renin-angiotensin system impedes the progression of renal failure only in hypertensive patients. The decreased inactivation of increased amount of angiotensin II by ACE2 harm the podocyte skeleton, second to the augmented local angiotensin II activity. This results in shedding podocytes into urine /podocyturia/, which uncovers the basal membrane and initiates glomerular hyalinisation and sclerosis. Thus, albuminuria and renal failure are not causally linked to each other, and there is no ground for interpreting albuminuria as a marker of diabetic nephropathy, nor to consider changes in albuminuria a prognostic marker of nephroprotection. Prescribing ACEi and/or ARBs as nephroprotection to every patient with diabetes, which is a routine today, should be limited to patients with coexisting hypertension and albuminuria. The indication to prescribe ACEi/ARBs in preventing macroangiopathy is kept. Controlling hypertension is important for nephroprotection along with controlling glycaemia. The target of therapy is to normalize blood pressure and to keep A1C < 7.0%, also in diabetes type 2. In advanced nephropathy ACEi are especially useful and, in case of intolerance should be replaced with ARBs. The ACE2-mimetics, which are under development, raise hope for further improvement of nephroprotection in diabetes.

To jest tylko fragment artykułu. Aby przeczytać całość, przejdź do Czytelni medycznej.