Wpływ przykurczu zgięciowego stawu kolanowego na lokomocję chorych po amputacji goleni w przebiegu niedokrwienia miażdżycowego

W związku z dużą liczbą corocznie dokonywanych amputacji kończyn dolnych (4, 9) dużego znaczenia nabiera problem prawidłowości przeprowadzenia tego zabiegu. Jednak na końcowy wynik amputacji znaczący wpływ ma także sposób postępowania pooperacyjnego, protezowania i usprawniania (11, 16). W sytuacji gdy nie jesteśmy w stanie uratować kończyny, pierwszoplanowym zadaniem jest szybkie uzyskanie dobrej lokomocji chorego w protezie.

Zdecydowana większość amputacji kończyn dolnych (80-90%) spowodowana jest ich niedokrwieniem (1, 4, 9, 17). W tej sytuacji, gdy podejmujemy się amputacji na wysokości goleni (oszczędzając staw kolanowy), musimy liczyć się z wielorakimi trudnościami w procesie leczenia i usprawniania.

Na przeszkodzie do uzyskania oczekiwanego wyniku funkcjonalnego stoi zazwyczaj, zaawansowany wiek chorego, obecność innych chorób somatycznych, nierzadko słabszy kontakt logiczny, jak również wiele zmian miejscowych i odcinkowych narządu ruchu (opóźnione gojenie rany, niedokrwienie kończyny przeciwnej, zniekształcenia stawowe).

Typowym problemem pojawiającym się w trakcie procesu amputacji i protezowania jest występowanie przykurczu zgięciowego w stawie kolanowym operowanej kończyny. W przebiegu amputacji naczyniowych występuje on nawet w połowie przypadków (15, 16).

Powyższy przykurcz może pojawić się w każdym okresie choroby. W chorobach naczyniowych główną przyczyną są długotrwale utrzymujące się dolegliwości bólowe. Skłaniają one chorego do przyjmowania pozycji wymuszonych, zazwyczaj ze zgiętym stawem biodrowym i kolanowym oraz z opuszczonym podudziem i stopą. Nie bez znaczenia mogą być zbliznowacenia w dole podkolanowym po operacyjnych próbach ratowania kończyny (np: przeszczepy udowo-podkolanowe). W innych schorzeniach powodem wystąpienia przykurczu przed amputacją mogą być zniekształcenia pozapalne, pourazowe lub inne, związane bezpośrednio lub pośrednio ze wskazaniem do wykonania zabiegu odjęcia kończyny.

Przykurcz kolana pojawić się może również w okresie okołooperacyjnym jeśli nie wdrożymy odpowiedniego postępowania zapobiegającego. Przykład takiego postępowania stosowanego w STOCER Konstancin przedstawiono na łamach Nowej Medycyny w roku 1997 (14). Powikłanie to ujawnić się może także w dalszych okresach życia pacjenta amputowanego. Dotyczy to w szczególności urazów kikuta oraz stawu kolanowego. Dlatego też ortopeda czy chirurg leczący takiego chorego powinien bacznie obserwować zakres ruchomości kolana, zwracając szczególną uwagę na pojawiające się ubytki wyprostu. W wielu przypadkach lepiej zastosować unieruchomienie, nawet kosztem przewidywanego deficytu zgięcia kolana, niż dopuścić do przykurczu zgięciowego.

Problemy związane z zaistnieniem powyższego przykurczu najlepiej przedstawić na przykładzie niedokrwienia miażdżycowego, gdyż jest to najbardziej rozpowszechniona przyczyna zwężeń i niedrożności tętnic kończyn dolnych (12, 18).

Jak ilustruje rycina 1 (5), im dłuższy jest kikut goleni, tym trudniej przykurcz w stawie kolanowym skompensować ustawieniem protezy. Ponieważ jednak kikuty wytwarzane w przebiegu niedokrwienia miażdżycowego są zazwyczaj krótkie, przykurcz do 15 stopni możemy zaakceptować. Dodatkowo uwzględnić należy fakt, iż typowym ustawieniem leja protezy podudzia jest zgięcie około 5-10 stopni w stosunku do osi uda. Według różnych autorów krytyczna wielkość omawianego przykurczu wynosi od 20 do 35 stopni (5, 7, 10). W takim przypadku, jeśli nie uda się przykurczu zlikwidować, wchodzi w grę zaprotezowanie na zgięte kolano, reamputacja na poziomie uda lub nawet odstąpienie od protezowania. Próba operacyjnej likwidacji przykurczu zgięciowego kolana u chorych z ciężkim niedokrwieniem miażdżycowym kończyny jest wysoce ryzykowna.

Szczegółowymi celami poniższej pracy było:

1. Określenie częstości występowania przykurczu zgięciowego stawu kolanowego amputowanej kończyny w badanym materiale.

2. Ocena sposobu postępowania terapeutycznego wobec chorych, u których wystąpił omawiany przykurcz.

3. Ocena wpływu powyższego przykurczu na osiąganie możliwości lokomocyjnych chorych.

W latach 1980-1995 w Centrum Rehabilitacji w Konstancinie wśród osób dorosłych dokonano 594 dużych (na wysokości goleni i wyżej) amputacji i reamputacji kończyn dolnych. W latach tych w prowadzono także protezowanie i leczenie usprawniające po amputacjach dokonanych w innych Ośrodkach (około 150 rocznie).

Z powyższego materiału wybrano do badania chorych spełniających następujące kryteria:

1. Poddani amputacji na wysokosci goleni w przebiegu AO, protezowani i usprawniani w STOCER w latach 1980-1995.

2. Protezowani i usprawniani w STOCER w latach 1985-1995 po amputacji na wysokości goleni w przebiegu AO (poddani amputacji w innych Ośrodkach).

3. Amputacja powyższa była dla wszystkich analizowanych pacjentów pierwszą z grupy tzw. dużych.

Kwalifikując pacjentów do badanej grupy nie brano pod uwagę poddanych amputacji sposobem Syme?a. Nie kwalifikowano także chorych, gdy istniały wątpliwości czy niedokrwienie istotnie było spowodowane miażdżycą.

Analizowany materiał podzielono na dwie grupy:

Grupa A ? pacjenci poddani amputacji w STOCER a następnie, podczas tej samej hospitalizacji, wczesnemu protezowaniu i usprawnianiu.